Verbesserte Demenzdiagnostik - und wie weiter?

Die Versorgung von Menschen mit Demenz stellt ein rasch zunehmendes epidemiologisches, medizinisches, ethisches und ökonomisches Problem dar. „The decade of the brain” war motiviert von der gesellschaftlichen Herausforderung durch die rasch steigende Zahl Demenzkranker in den USA. In Deutschland wurde das Kompetenznetz Demenzen initiiert und die Bundesregierung plant nun eine nationale, zentral koordinierte Initiative zur Demenzforschung.

Demenzforschung heute reicht von Grundlagenforschung zu Pathomechanismen bis hin zur Versorgungsforschung, von der Definition und diagnostischen Abgrenzung weiterer degenerativer Demenzerkrankungen über verbesserte diagnostische Verfahren und Algorithmen bis hin zu innovativen therapeutischen Ansätzen - mit bislang meist wenig versorgungsrelevanten Ergebnissen bei den degenerativen Demenzerkrankungen. Dennoch erscheint dieser Weg richtig, wie die Entwicklung bei den vaskulären Demenzen zeigt. Intensivierte Diagnostik und „Gefäßhygiene” haben die vaskuläre Demenz zu einer verhinderbaren und - bei Früherkennung - behandelbaren Erkrankung gemacht. Inwieweit „Gefäßhygiene” auch degenerative Erkrankungen v. a. vom Typ Alzheimer zu verhindern oder zumindest zu verzögern vermag, bleibt offen [1]. Denkbar ist z. B., dass die vaskulär bedingte Noxe den Manifestationszeitpunkt einer degenerativen Demenzerkrankung zeitlich um Jahre vorverlegt, wie es für schwerere Schädel-Hirntraumen zumindest epidemiologisch nahegelegt wurde [4].

Wegen der großen wissenschaftlichen und Versorgungsrelevanz haben die Fortschritte das Thema der Demenzen in den letzten Jahren immer wieder aufgegriffen, so z. B.

die Beziehung zwischen vaskulärer und Alzheimer-Demenz 3 5, die neue und wahrscheinlich bedeutsame nosologische Entität der degenerativen Demenz mit argyrophilen Granula 6 7, die Verhaltensstörung bei frontotemporaler Demenz und ihre sozialen Konsequenzen 8, die Entwicklung einfacher auch telefonisch durchführbarer Screening-Tests für Hausärzte 9.

Das vorliegende Schwerpunktheft der Fortschritte stellt Weiterentwicklungen zu einigen der genannten Themen und weitere Schritte in Richtung einer individuell zugeschnittenen Differenzialtherapie vor. Alexopoulos u. Mitarb. [10] haben ihren Screening-Test um einen verzögerten Abruf der Wortliste und um eine Wortflüssigkeitsaufgabe erweitert, beides Verfahren, die für die Frühdiagnostik der Alzheimer-Demenz von Bedeutung sind. Sie können zeigen, dass das etwas umfangreichere Verfahren dem im Übrigen weitgehend ähnlichen Mini-Mental-State überlegen ist. Dem 3MS-R ist breite Anwendung zu wünschen, er kann im Zweifelsfall eine neuropsychologische Untersuchung oder die Anwendung des CERAD, die beide deutlich aufwendiger sind, jedoch nicht ersetzen.

Zwei Arbeiten dieses Heftes widmen sich explizit den Demenzen bei frontotemporalen Lobaratrophien [11] [12]. Diese umfassen 3 Krankheitsbilder: die frontotemporale Demenz (FTD), die semantische Demenz (SD) und die (nichtflüssige) primär progressive Aphasie (PPA). Die Demenz bei amyotropher Lateralsklerose ist eine Form der FTD. Manche Autoren zählen auch die kortikobasale Degeneration zu den frontotemporalen Lobaratrophien. Allen genannten Erkrankungen gemeinsam ist der schleichende Beginn und die langsame Progredienz.

Obligatorische Symptome der FTD sind Beeinträchtigung des interpersonalen Sozialverhaltens, verflachter Affekt, fehlende Krankheitseinsicht. Stützende Symptome sind Verhaltensauffälligkeiten (Körperpflege, Umstellungserschwerung, Ablenkbarkeit und verminderte Aufmerksamkeitskontrolle), Perseverationen, Stereotypien, Utilisationsverhalten (zwanghafte Manipulation von Objekten), sprachliche (Aspontaneität, Stereotypie, Echolalie) und körperliche Auffälligkeiten (Primitivreflexe, Inkontinenz, extrapyramidale Symptome). Wahrnehmung, räumliche Funktionen, Praxie und Gedächtnis sind intakt oder vergleichsweise gut erhalten.

Die SD ist gekennzeichnet durch flüssige, inhaltsleere Spontansprache, Benennstörung mit gestörtem Verständnis für nicht benannte Items und semantische Paraphasien. Das Nachsprechen ist ungestört [13]. Die PPA ist eine progrediente nichtflüssige Aphasie mit vermindertem Sprachantrieb, Agrammatismus und phonematischen Paraphasien.

Die Definition der Krankheitsbilder wurde in der Fachwelt als hilfreich erachtet. In spezialisierten Einrichtungen machte die Diagnose der FTD bald bis zu 10 % der Demenzfälle aus. Bei Demenzpatienten unter 65 Jahren ist die FTD gleich häufig wie die Demenz vom Alzheimer-Typ [14]. Etwa ein Drittel der Fälle tritt in familiärer Häufung auf, es wurden eine Reihe von Genen und Genloci identifiziert. Sowohl genetisch als auch neuropathologisch sind die frontotemporalen Lobaratrophien inhomogen (Übersicht in [15]).

Die strukturelle Bildgebung kann bei Diagnosestellung unauffällig sein, diese Patienten sollen eine günstigere Prognose haben [16]. Auch wenn die Diagnose einer frontotemporalen Lobaratrophie durch spezialisierte Bildgebungs- [17] und Liquorbefunde [18] gestützt werden kann, liegt die diagnostische Kunst darin, die Erkrankungen klinisch zu erkennen und nur im Zweifelsfall über die strukturelle Bildgebung hinaus weitere apparative Diagnostik zu veranlassen. Trotz fehlender kurativer therapeutischer und nur gering wirksamer symptomatisch-therapeutischer Optionen ist die Prognose der Lobaratrophien so gravierend, dass eine frühe Diagnose angestrebt werden sollte.

Die Arbeiten von Diehl-Schmid u. Mitarb., und Kessler u. Mitarb. [11] [12] im vorliegenden Heft geben vor dem Hintergrund der zumindest in der Hand von Erfahrenen mittlerweile etablierten Diagnostik der frontotemporalen Lobaratrophien wichtige weiterführende Informationen - zur Prognose und zur Pharmakotherapie.

Diehl-Schmid u. Mitarb. berichten wichtige klinische Daten von 115 Patienten, bei denen in München zwischen 1998 und 2005 eine Lobaratrophie diagnostiziert wurde [11]. Bis zur Diagnosestellung vergingen bei der PPA 3, bei FTD und SA sogar mehr als 4 Jahre. Die Symptome begannen im Mittel um das 60. Lebensjahr, im Einzelfall schon in der 4. Dekade. Bei den Frühsymptomen standen bei der FTD in mehr als der Hälfte der Fälle Persönlichkeitsänderungen - Rückzug und Desinteresse, aber auch Aggressivität, Reizbarkeit und Enthemmung - im Vordergrund, bei SD und PA Wortfindungsstörungen. Die kalkulierte mittlere Überlebenszeit war mit 14 Jahren länger als in anderen Untersuchungen, wobei die Krankheitsprogression sehr unterschiedlich war. Bei etwa einem Fünftel der Sterbefälle handelte es sich um unklare plötzliche Todesfälle, die von einer französischen Arbeitsgruppe mit autonomen Störungen in Zusammenhang gebracht werden [19].

Kessler u. Mitarb. [12] geben eine Übersicht über den Stand der Forschung zur Behandlung der FTD. Die Datenlage ist insgesamt unbefriedigend, immerhin ergeben sich Hinweise, dass Paroxetin und Trazodon zumindest vorübergehend zu einer symptomatischen Besserung der Verhaltensauffälligkeiten führen.

In diesem Kontext und zur Einführung in eine weitere Arbeit dieses Heftes der Fortschritte [20] möchte ich auf die Demenz-Leitlinie des National Institute of Clinical Excellence (NICE) hinweisen (www.nice.org.uk/guidance/cg42), die unabhängig von der Art der Demenzerkrankung Empfehlungen für die medikamentöse Behandlung bei Aggressivität, Gewalttätigkeit und Agitiertheit geben. Breiten Raum nehmen Hinweise zur Unterbringung, pflegerischen Versorgung und nicht-pharmakologischen therapeutischen Interventionen ein. Hier hat der Entwurf der NICE-Leitlinie Vorbildcharakter.

Die Ausführungen von NICE zu nicht-pharmakologischen Interventionen überraschen zunächst:

„Bei Menschen mit allen Arten und Schweregraden der Demenz, die komorbide Agitiertheit aufweisen, sollte Zugang zu individuell nach ihren Präferenzen, Fertigkeiten und Fähigkeiten zugeschnittenen Interventionen in Erwägung gezogen werden. Da Betroffene auf die Behandlungsansätze unterschiedlich reagieren, sollte die Veränderung durch die jeweilige Behandlung evaluiert und der Betreuungsplan entsprechend adaptiert werden. Ansätze, die in Abhängigkeit von ihrer Verfügbarkeit in Erwägung gezogen werden könnten, beinhalten:

Aromatherapie Multisensorische Stimulation Musik- und Tanztherapie Tiergestützte Therapie Massage.

Diese Interventionen können von einer Reihe von Angehörigen von Gesundheits- und Sozialberufen sowie von freiwilligen Laien mit entsprechendem Training und Supervision angewendet werden. Der freiwillige Sektor spielt hier eine herausgehobene Rolle.”

„Nicht-pharmakologische Interventionen, die bei von Demenz Betroffenen mit komorbiden emotionalen Störungen angewendet werden könnten („might be used”), umfassen kognitive Verhaltenstherapie, multisensorische Stimulation, Entspannungs- und tiergestützte Verfahren.”

Darüber hinaus wird nur die Empfehlung zur Teilnahme an strukturierten kognitiv-stimulierenden Gruppentherapieprogrammen gegeben. Wieso das? NICE hat analog Cochrane eine systematische Suche nach randomisierten kontrollierten Studien durchgeführt. Für die Outcomes kognitive Funktionen, Alltagsaktivitäten, Verbesserung der Lebensqualität und globale Scores wurden 19 Studien gefunden, die jedoch keinen Hinweis erbrachten, dass Ansätze der kognitiven Rehabilitation (u. a. Gedächtnistraining, Validationstherapie, multisensorische Stimulation - Snoezelen) größere Effekte erbrachten als unspezifische mentale Stimulation. Hinsichtlich der Beeinflussung nicht-kognitiver Symptome wurden zur Aromatherapie zwei randomisierte kontrollierte Studien identifiziert, die positive Ergebnisse erbrachten. Auch für die „kreativen Therapieansätze” der Musik- und Tanztherapie wurden kontrollierte Studien mit positivem Ergebnis gefunden. Die übrigen Empfehlungen stützen sich auf Fallserien, daher - und vor dem Hintergrund der problematischen Pharmakotherapie - die Empfehlung, bei nicht-kognitiven Verhaltensstörungen auch exotische Therapien unter Erfolgskontrolle zu versuchen. Für die kognitive Verhaltenstherapie bei komorbiden depressiven und Angstsymptomen fehlten - aus Sicht von NICE - Studien, in denen die Effekte einer Medikation hinreichend kontrolliert seien.

Auch Romero [21] stellte 2005 fest, dass nicht-medikamentöse Therapieprogramme für Demenzkranke derzeit empirisch nicht ausreichend gesichert seien. Ihre Übersicht kommt zu folgenden Schlussfolgerungen:

für direkt übende Verfahren erscheine das Verhältnis zwischen Ergebnis und Aufwand ungünstig und die persönliche Relevanz fraglich, kognitiv-stimulierende Betreuungsgruppen führten zu einer Stabilisierung der Lebensqualität, der Leistungen in kognitiven Tests und in Alltagsaktivitäten 22 23, ein Aufbau von individuell attraktiven Aktivitäten könne zur Reduktion von Depression und Unruhe beitragen 24, eine Cochrane-Analyse zur Musiktherapie bei von Demenz Betroffenen habe keine ausreichenden Belege ergeben. Die vorliegenden Studien ließen jedoch eine positive Wirkung erwarten 25, zur kognitiven Verhaltenstherapie fehlten Studien zur Wirksamkeit und zu spezifischen Wirkmechanismen, 2 Untersuchungen zur Validationstherapie hätten keine signifikanten Effekte ergeben 26.

Diese völlig unabhängige Analyse der Evidenz bestätigt somit die klinische Leitlinie von NICE. In abschließender Bewertung bleibt festzuhalten, dass einzelne Ergebnisse der nicht-pharmakologischen Behandlung von Betroffenen hoffnungsvoll stimmen, dass aber weitere randomisierte kontrollierte Studien mit aktiver, also mit unspezifischer sozialer Stimulation behandelter Kontrollgruppe fehlen und nachdrücklich gefördert werden sollten.

Vor diesem Hintergrund ist die Metaanalyse von Schmitt und Frölich [20], die die Evidenz zu kreativen Therapieansätzen in der Behandlung von Demenzen vorstellt, aktuell und wichtig. Die in einer systematischen Analyse identifizierten Studien werden in Kurzreferaten vorgestellt, was dem Leser eigene Schlussfolgerungen erlaubt, so z. B. dass Musik- und Tanztherapie in der vorliegenden Indikation tatsächlich eine Option darstellen. Probleme der Outcome-Erhebung und Möglichkeiten ihrer Lösung werden diskutiert. Hieraus könnten sich Ansätze zur Weiterentwicklung der Forschungsmethodik ergeben.

Auch der letzte Artikel dieses Schwerpunktheftes der Fortschritte hat wichtige Bezüge zur Praxis [27]. Zunehmend kooperieren niedergelassene Nervenärzte, Neurologen und Psychiater mit Einrichtungen der Altenpflege. Für die Pflege, Betreuung und auch für die Erhaltung der Menschenwürde der Betroffenen sind die nicht-kognitiven Symptome der Demenzerkrankung wichtiger als die die Diagnose einer Demenz konstituierenden kognitiven und Gedächtnisstörungen. Auch die oben referierte Leitlinie des NICE misst den nicht-kognitiven Symptomen besondere Bedeutung zu. Seidl u. Mitarb. [27] untersuchten die Prävalenz nicht-kognitiver Symptome bei den Bewohnern zweier Pflegeheime in unterschiedlichen Bundesländern. Die Stichprobenziehung erlaubt zwar keine Generalisierung, dennoch weisen die Ergebnisse auf Verbesserungsmöglichkeiten hin. So wurden 70 % der Heimbewohner psychopharmakologisch behandelt, nur 27 % waren jedoch überhaupt jemals fachärztlich untersucht worden. Speziell der umfangreiche Einsatz von Sedativa erregt Besorgnis und dürfte Verletzungsrisiken steigern. In der Zusammenschau der hier vorgestellten Ergebnisse aus der konkreten Versorgung mit den Empfehlungen von NICE oder auch den deutschen Leitlinien wird deutlich, wie sehr wir Neurologen und Psychiater bereits heute zur Verbesserung der Versorgung Demenzkranker beitragen können.

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