Nécrosectomie par voie endoscopique dans la prise en charge des pancréatites aiguës graves: premiers résultats d'un centre référent

Introduction

La surinfection de la nécrose pancréatique est une complication grave responsable d'une mortalité de 25 à 30% parmi les pancréatites aiguës (PA) nécrotiques. Une nécrosectomie chirurgicale est possible mais constitue un geste lourd en morbidité. Nous présentons ici notre expérience de la nécrosectomie per-endoscopique.

Patients et Méthodes

Neufs hommes et une femme d'age moyen 54 ans porteurs d'une PA de stade E de Balthazar (biliaire 6, alcoolique 2, idiopathique 2) ont été traités par nécrosectomie endoscopique en deux ans. Ils étaient porteurs d'une masse nécrotique rétrogastrique seule (n=4) et/ou étendue à l'ensemble du pancréas (n=6) (diamètre maximal moyen de 12,7cm). L'indication de la nécrosectomie était: sepsis sévère non contrôlé par traitement médical avec ictère compressif (n=1) et/ou occlusion haute (n=1) (3 patients étaient en échec de drainage simple). La nécrosectomie était réalisée au moyen d'un endoscope axial ou latéral avec sonde de dormia, tripode et anse à panier par voie transduodénale (n=3) et/ou transgastrique (n=7) après duodéno/gastrostomie et dilatation au ballonnet (repérage/ponction échoendoscopique dans 2 cas). Un lavage/drainage de 3 jours était ensuite réalisé avec un drain de 10F laissé en place dans la loge nécrotique. Un contrôle scannographique était effectué 15 jours, 1 mois, 3 et 6 mois après le geste.

Résultats

La nécrosectomie a été possible chez tous les patients (1,5séances en moyenne; 1–3). Elle a été réalisée en moyenne 37,5 jours après le début de la PA (21–50 jours). Il y a eu 3 complications immédiates (bactériémie le jour du geste dans 2 cas et une hémorragie digestive traitée par pose de clips dans un cas), pas de complication tardive et aucune mortalité. Le sepsis a disparu en 48 à 72 heures en moyenne après le geste avec chute de 50% du chiffre de la CRP en 4,5 jours en moyenne (2–12 j). A un mois la zone nécrotique a totalement disparu dans tous les cas. Chez deux patients une collection s'est développée dans une autre localisation nécessitant un drainage radiologique. Une sphinctérotomie biliaire a été effectué chez 7 patients, pose de prothèse (pancréatique ou biliaire) chez deux patients. Le délai moyen d'hospitalisation après le geste était de 12 jours chez 5 patients, 30 jours chez les 5 autres. Il n'y a pas eu de récidive du sepsis et de la zone de nécrose intéressée par la nécrosectomie avec un suivi médian de 8 mois.

Conclusion

La nécrosectomie endoscopique est une nouvelle modalité thérapeutique dont la morbidité acceptable et surtout une mortalité nulle. Au cours de cette expérience préliminaire l'évacuation de la nécrose a été possible en peu de séances. Cette approche doit permettre une réhabilitation des patients plus rapide en particulier en terme de réalimentation, d'arrêt des antibiotiques et de réduction significative du temps d'hospitalisation. Il s'agit d'une nouvelle avancée dans la prise en charge des pancréatites aiguës nécrosantes et infectées graves.