Gastrostomie percutanée endoscopique dans la sclérose latérale amyotrophique: pousser la limite au-delà du consensus?

Introduction

La nutrition entérale par gastrostomie percutanée endoscopique (GPE) peut, lorsqu'elle est précoce, améliorer le pronostic vital des malades atteints de sclérose latérale amyotrophique (SLA). La conférence de consensus de 2005déconseille toutefois ce geste (grade B) en cas de risque accru de complication: score bulbaire élevé, capacité vitale forcée (CVF) <50%, âge >65 ans, perte de poids >10% et/ou indice de masse corporelle (IMC) <18. Le but de ce travail prospectif a été d'évaluer les facteurs influençant la survie et les complications dans un centre expert SLA.

Patients et Méthodes

Entre 2000 et 2006, 57 malades (32H, 25F) âgés de 63±2 ans (M±SD) ont bénéficié d'une GPE pour une SLA avec troubles de la déglutition pour 53d'entre eux. L'IMC moyen était de 21,5±0,5, la perte de poids de 11,7±1,2%, l'albuminémie de 38,7±0,8g/L, la CVF de 50,4±2,6%; 21 malades étaient sous ventilation non invasive (VNI); 49 malades avaient des facteurs de risque selon le consensus. Les facteurs influençant les complications immédiates et la survie à un mois ont été évalués par tests de Student et Mann Whitney et ceux influençant la survie globale par log rank.

Résultats

Huit complications respiratoires sont survenues dans les 48 premières heures dont quatre pneumopathies d'inhalation et un œdème aigu du poumon confirmés. Quatre décès sont survenues dans le premier mois (7%) 2, 4, 15 et 22 jours après la GPE. Survie et complications étaient indépendantes du sexe et de la forme (bulbaire/périphérique) de la maladie. Les malades avec complication précoce ne présentaient pas plus souvent une CVF <50% mais avaient plus souvent une VNI (75% contre 31,9%; P=0,028) que ceux sans complication précoce. Les malades décédés à un mois avaient plus fréquemment une VNI (100% contre 33,3%, P=0,018) et avaient perdu plus de poids avant la GPE (18,4±6,6% contre 10,6±8,9%, P=0,013) que ceux vivants à un mois. La survie globale était négativement influencée par l'existence de complications lors des 48 premières heures (4,1±0,7 vs. 16,0±2,6 mois, P=0,04). Elle était réduite chez les malades présentant les facteurs de risque de complications selon le consensus (10,7±1,9 vs. 36,2±7,7 mois, P=0,001) et indépendamment par un âge >65 ans et une perte de poids de plus de 10%, sans effet d'une CVF <50%.

Conclusion

Ce travail confirme le rôle négatif d'un âge élevé et d'une dénutrition sévère sur les suites de la GPE dans la SLA, ce qui doit orienter vers une réalisation plus précoce du geste. Néanmoins, dans un centre référent, la GPE est faisable en cas de maladie avancée. La liaison entre VNI et complications et décès précoces, indépendamment de l'insuffisance respiratoire, mérite d'être expliquée.