Inhalative Steroide: gibt es wirklich klinisch bedeutsame Unterschiede?

Inhalative Kortikosteroide bilden die anti-inflammatorische Basistherapie bei der Behandlung von Patienten mit Asthma bronchiale und, wenngleich auch kontrovers diskutiert, der chronisch-obstruktiven Bronchitis.

Die verschiedenen verfügbaren Präparate (Budesonid, Fluticason, Mometason, Ciclesonid und Flunisolid sowie die Prodrugs Beclomethason und Ciclesonide) werden in den verschiedensten Inhaliersystemen und Darreichungsformen angeboten (DPI, MDI; Pulver, Solution und Suspension). Ein für den Patienten merklicher Therapieeffekt entsteht bei Monotherapie mit inhalativen Kortikosteroiden erst nach einigen Tagen, womit sich bei Monotherapie auch eine oftmals nur unzureichende Compliance erklärt.

Durch die unterschiedlichen Darreichungsformen der Präparate wird auch die Wirksamkeit maßgeblich von dem schwächsten Faktor bestimmt und beeinflusst: durch pharmakologische Gegebenheiten (Prodrugs, once-daily-Anwendung, unterschiedliche Rezeptorbindungsaffinität und Plasmaproteinbindung, Ausmaß der oralen Bioverfügbarkeit) und durch physikalische Gegebenheiten (Teilchengröße, Deposition, Inhalationsdevice).

Im Vergleich der Effektivität der verschiedenen Präparate gibt es in den entsprechenden Äquivalenzdosen der verschiedenen inhalativen Steroide keine nennenswerten Unterschiede. Hier gibt es eine Reihe von Untersuchungen, die die Wirksamkeit der verschiedenen inhalativen Steroide auf Lungenfunktion, Atemwegsempfindlichkeit oder Inflammationsparameter im induzierten Sputum und der ausgeatmeten Luft (exhaliertes Stickstoffmonoxid) untersucht haben.

Die systemische Wirksamkeit der Einzelsubstanzen muss jedoch auch mit in die Bewertung einfließen. Hier gibt es unter den klinischen Endpunkten Unterschiede in Bezug auf die therapeutische Ratio der verschiedenen Präparate, auch wenn diese bisher nur für die wenigsten Substanzen untersucht wurde. So konnte z.B. gezeigt werden, dass hochdosiertes Ciclesonid im Vergleich zu Flutikason keine signifikanten Effekte auf Cortisol-Werte vor und nach Stimulation hatte (Lee et al; Chest 2005). In einer anderen Untersuchung wurde gezeigt, dass zum Einen keine Unterschiede in Bezug auf klinische Endpunkte unter Behandlung mit ansteigenden Dosierungen von Budesonid und Flutikason gab, auf der anderen Seite aber die 24-Stunden Urin-Cortisol-Ausscheidung und Plasmacortisol- und Oseocalcin-Werte unter Budesonid stärker abnahmen als unter Flutikason (Nielsen et al. Am J Respir Crit Care Med 2000).

Die klinische Wertigkeit dieser Befunde ist noch zu belegen; insgesamt aber bestimmt das Patientenverhalten die Wirksamkeit der medikamentösen Behandlung über Compliance, Präferenz mit dem Inhalationsdevice und korrekte Inhalation.