The Translaminar Approach in Combination with a Tubular Retractor System for the Treatment of Far Cranio-Laterally and Foraminally Extruded Lumbar Disc Herniations

Abstract

Objective: Standard surgical procedures for the treatment of far cranio-lateral or foraminally extruded lumbar disc herniations include interlaminar exposure with partial or complete resection of the upper hemilamina and sometimes partial removal of the facet joint and weakening of the pars interarticularis. We present our experiences with the translaminar approach to this entity of lumbar disc herniation using a tubular retractor system.

Methods: Fifteen patients with far cranio-laterally extruded disc herniations underwent neurosurgical intervention using a translaminar approach. The paraspinal muscles were spread with a dilatator after performing a 1.5 cm skin incision. A 16 mm METRx tubular retractor system (Medtronic Sofamor Danek, Memphis, TN) was directly placed on the upper lamina. The next steps were performed through this channel using the surgical microscope. A small ovoid fenestration (10×5 mm) was performed using a high speed drill and the disc prolapse was removed in a standard manner. Follow-ups were routinely carried out 3 weeks postoperatively and reassessment was subsequently carried out by telephone inquiry 10 to 44 months (median 23 months) after treatment. These results were rated according to the modified MacNab criteria.

Results: Five of the fifteen affected discs were at the level L3/4, eight at L4/5 and two at L5/S1. The average surgical time was 55 minutes. No complications occurred. In all patients sciatic pain disappeared immediately after the operation. One patient underwent fusion of the affected level one year later because of progression of a pre-existent pseudospondylolisthesis. Long-term follow-up demonstrated excellent results in six, good results in seven, a fair result in one and a poor result in one patient according to the modified MacNab criteria.

Conclusion: The translaminar approach in conjunction with a tubular retractor system seems to be an effective and safe alternative technique for treating the small entity of far cranio- laterally or foraminally extruded lumbar disc herniations. It combines the advantages of a blunt muscle-spreading approach that produces little damage to the soft tissues, and the avoidance of large bone removal that may jeopardize vertebral stability. Since this approach does not permit sufficient exploration of the intervertebral disc space of origin, it should be limited to patients without significant bulging of the disc itself.

Zusammenfassung

Fragestellung: Weit nach kranio-lateral oder foraminal sequestrierte Bandscheibenvorfälle werden standardmäßig über einen interlaminären Zugang mit partieller oder kompletter Hemilaminektomie sowie zumindest teilweiser Facettektomie und gelegentlich Schwächung der Pars interarticularis operiert. Wir präsentieren unsere Erfahrung mit dem translaminaren Zugang unter Verwendung eines tubulären Retraktorsystems.

Methode: 15 Patienten mit weit kranio-lateral oder foraminal sequestrierten Bandscheibenvorfällen wurden über einen translaminären Zugang operiert. Die paraspinale Muskulatur wurde nach Durchführung einer ca. 1,5 cm langen Hautinzision über Dilatatoren stumpf gespreizt. Ein 16 mm im Durchmesser betragender METRx Retraktor wurde direkt über der oberhalb des Bandscheibenfaches liegenden Lamina platziert. Die weiteren operativen Schritte erfolgten über diesen Arbeitskanal unter dem Operationsmikroskop. Ein schmales, ca. 5×10 mm großes Fenster wurde in die Lamina gefräst und der Bandscheibensequester entfernt. Die Nachuntersuchung erfolgte 3 Wochen postoperativ routinemäßig ambulant, und per Telefoninterview 10 bis 44 Monate später (Median 23 Monate). Die Ergebnisse wurden nach der modifizierten MacNab Klassifikation eingeteilt.

Ergebnisse: Fünf der 15 betroffenen Bandscheiben betrafen den Level L3/4, acht L4/5 und zwei L5/S1. Die durchschnittliche OP-Zeit betrug 55 Minuten. Die Eingriffe erfolgten komplikationslos. Bei allen Patienten kam es zum völligen Verschwinden der radikulären Schmerzen unmittelbar postoperativ. Ein Patient benötigte im weiteren Verlauf eine Fusionierung bei präexistenter Pseudospondylolisthese. Die Langzeitergebnisse waren exzellent bei sechs, gut bei sieben, zufriedenstellend bei einem und schlecht bei einem weiteren Patienten.

Schlussfolgerung: Der translaminäre Zugang über ein tubuläres Retraktorsystem ist eine effektive und sichere Alternative bei der operativen Behandlung der kleinen Entität weit kranio-lateral oder foraminal sequestrierter Bandscheibenvorfälle. Er verbindet die Vorteile eines weichteilschonenden Zuganges mit der Vermeidung größerer osteoklastischer Erweiterungen und der damit möglicherweise verbundenen Stabilitätsgefährdung. Da dieser Zugang keine Exploration des originären Bandscheibenfachs erlaubt, ist er limitiert auf Patienten, bei denen die Bandscheibe selbst keine relevante Vorwölbung aufweist.

Key words

lumbar disc surgery - minimally invasive - translaminar approach

Schlüsselwörter

lumbale Bandscheibe - Chirurgie minimal invasiv - translaminarer Zugang

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