Zusammenfassung
Das Staging maligner Tumoren dient hauptsächlich der stadiengerechten Auswahl
einer angemessenen Therapie. Bei Kopf-Hals-Tumoren spielen neben der klinischen
Untersuchung und Endoskopie dabei insbesondere die modernen Schnittbildverfahren
eine entscheidende Rolle. Ein allgemeingültiges Bildgebungsprotokoll für das Staging
aller Tumoren dieser Region kann es nicht geben, da die Fragestellungen und die
anatomischen Herausforderungen je nach der Tumorlokalisation stark variieren.
Dieser Artikel soll den Stellenwert der Schnittbilddiagnostik zum T-Staging maligner
Kopf-Hals-Tumoren illustrieren und aufzeigen, wie die Therapieauswahl durch den
radiologischen Befund gesteuert wird. Empfehlungen zur Durchführung der Untersuchung
und zu wichtigen Details der Befundung können daraus abgeleitet werden.
Abstract
Staging of malignant tumours is predominantly adressed to facilitate selection
of the appropriate treatment. Adjacent to physical examination and endoscopy,
modern crossectional imaging plays a crucial role in the head and neck region.
No general recommendation for an imaging protocol can be made for all tumours
of this region, because the central imaging issue and the anatomy related challenges
may change according to different locations. This article efforts to illustrate
the value of crossectional imaging in T-staging of head and neck tumours and to
highlight how treatment selection is influenced by radiological findings. Guidelines
to perform and evaluate the examination are presented.
Key words
Head neck region - cancer staging - tumor - MRI - CT - PET - magnetic resonance -
computed tomography
Kernaussagen
TNM-System
Die epithelialen Tumoren von Kopf und Hals werden nach dem TNM-System in Stadien
eingeteilt. Das pathologische Staging (pTNM) dient dazu, adjuvante Therapiemaßnahmen
auszuwählen, die endgültige Diagnose festzulegen und die Prognose einzuschätzen,
das klinische Staging (cTNM) entscheidet meist über die Primärtherapie. Das prätherapeutische
Staging ist darüber hinaus auch für die Operationsplanung und das Aufklärungsgespräch
wichtig.
T-Staging des Pharynx
Anatomie. Anatomisch wird der Pharynx in Naso-, Oro- und Hypopharynx eingeteilt, der Hypopharynx
zusätzlich in Recessus piriformis, Hinterwand und Postkrikoidgegend. In der Tiefe
reicht der Pharynx bis zur mittleren Schicht der Halsfaszie. Die relevanten anatomischen
Räume, die im Befund beschrieben werden sollten, sind der parapharyngeale Raum,
das Spatium masticatorium, die Parotis- und die Karotisloge sowie der retropharyngeale
Raum.
Nasopharynx. Standardtherapie des Nasopharynxkarzinoms ist die Bestrahlung der Primärtumorregion
und der Lymphabflusswege. Mit der Bildgebung muss der Tumor daher prätherapeutisch
möglichst genau abgegrenzt werden. Insgesamt ist die MRT der CT dabei überlegen
(native und axiale, kontrastmittelverstärkte, fettgesättigte T1w Untersuchung).
Das Ansprechen des Tumors auf die Therapie wird am besten mit der [18F]FDG-PET kontrolliert.
Oropharynx und Mundhöhle. Als Standardtherapie für Karzinome des Oropharynx und der Mundhöhle gilt die
Resektion. In der Bildgebung hat die MRT eine im Vergleich zur CT um 90 % höhere
Sensitivität bei einer akzeptablen Spezifität von rund 60 %. Mit der CT ist die
Knochenerosion der Mandibula und der Maxilla bei Mundbodenkarzinomen gut zu erkennen.
Hypopharynx. Für die Bildgebung spielt die Empfindlichkeit des Untersuchungsverfahrens gegenüber
Bewegungsartefakten (Schlucken, Husten, Atmung) eine wichtige Rolle. Daher ziehen
viele Kliniken beim Staging die kontrastmittelverstärkte helikale CT trotz des
geringeren Weichgewebekontrasts der MRT vor. Aufnahmen in Ruheatmung zeigen die
höchste Treffgenauigkeit bei der Tumorerkennung, allerdings sind je nach Tumor
durch i-Phonation oder modifiziertes Valsalva-Manöver zusätzliche Informationen
zu gewinnen.
T-Staging des Larynx
Anatomie. Durch 2 horizontale Ebenen wird der Larynx in die Bezirke Supraglottis, Glottis
(Stimmlippen, vordere Kommissur, hintere Kommissur) und Subglottis (suprahyoidale,
infrahyoidale Epiglottis, aryepiglottische Falte, Arytenoidgegend, Taschenfalten)
geteilt. Von Bedeutung sind außerdem der prä- und der paraglottische Raum. Tumoren,
die gleichzeitig Supraglottis und Glottis befallen, werden auch transglottische
Tumoren genannt.
Tumoren. Die frühere primär operative Behandlung weicht mehr und mehr einer Kombinationstherapie,
abhängig von der Ausdehnung des Primärtumors und vom Lymphknotenstatus. In
der CT sind Larynxkarzinome moderat Kontrastmittel anreichernde Läsionen mit infiltrativem
oder exophytischem Wachstum. Von besonderer Bedeutung ist die Erkennung einer
Knorpelinfiltration (höheres Tumorstadium, häufig Kontraindikation für die larynxerhaltende
Therapie). Die MRT wird teilweise ergänzend eingesetzt, die PET kann besser
zwischen Bestrahlungsfolgen, postoperativen Narben und Rezidivtumoren unterscheiden
und die PET-CT gewinnt zunehmend an Bedeutung.
T-Staging der großen Speicheldrüsen
Große Speicheldrüsen sind die Gl. sublingualis (superomedial des M. mylohyoideus
im oralen Zungenabschnitt), Gl. submandibularis (um den dorsalen Rand des M. mylohyoideus)
und die Gl. parotis (anterior und inferior des Meatus acusticus externus). Unklare
Speicheldrüsenschwellungen werden zunächst sonographisch abgeklärt, bei zweifelhaften
Befunden ist eine MRT indiziert. Ein eventuelles perineurales Tumorwachstum entlang
des N. facialis ist am besten in der fettgesättigten kontrastmittelverstärkten
T1w Sequenz zu sehen. Bei der Gl. parotis ist differenzialdiagnostisch auch an
einen metastatischen Lymphknotenbefall sowie an maligne Lymphome zu denken. Eine
sichere Unterscheidung zwischen benignen und malignen Läsionen der Speicheldrüsen
ist bildgebend derzeit nicht möglich, sodass eine Feinnadelbiopsie sinnvoll ist.
T-Staging der Nasen- und Nasennebenhöhlen
CT und MRT können sich durch die unterschiedlich gute Darstellung verschiedener
Tumormerkmale sinnvoll ergänzen: Mit der CT kann die knöcherne Begrenzung der
Nasennebenhöhlen und der Schädelbasis, mit der MRT die Tumorausdehnung besser
erfasst werden. Die Orbitainvasion kann besser mit der CT, die Frage nach einer
Tumorinvasion von Dura, Pia und Hirnparenchym besser mit der MRT beurteilt werden.
In den Nachuntersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Rezidivtumoren ergänzen
die Schnittbildverfahren die klinische Untersuchung. Allerdings sind die PET und
insbesondere die PET-CT dabei der CT und MRT deutlich überlegen.
