Empfehlungen zur NSAR-Therapie - Erste Erfahrungen mit einem Delphi-Prozess in Österreich

Zusammenfassung

Hintergrund: Delphi-Prozesse sind international etablierte Vorgangsweisen zur Konsensusfindung. Anlässlich der Diskussion um die Risken der NSAR-Therapie wurde dieser Mechanismus zur Konsensusfindung erstmals in Österreichs Rheumatologie angewendet. Zielsetzung: Konsensus einer österreichischen Expertengruppe hinsichtlich Empfehlungen zur Therapie mit NSAR herzustellen, der in zehn Empfehlungen münden sollte. Methode: Anlässlich der rheumatologischen Wintertagung in Seefeld (Januar 2005) wurde der Delphi-Prozess den anwesenden Experten vorgestellt und Übereinstimmung hinsichtlich des Ablaufes erzielt. In einer ersten Runde wurden von den einzelnen Teilnehmern zehn Empfehlungen an die zentrale Redaktionsstelle (BR, BFL) übermittelt. Nach redaktioneller Überarbeitung (Vereinigung sinngemäß gleichlautender Sätze zu einem Vorschlag) erfolgte die Rücksendung von insgesamt 147 Empfehlungen an die Teilnehmer, die nun nur noch aus diesen Empfehlungen jeweils 10 auswählen konnten. Als angenommen galt eine Empfehlung, wenn über 50 % der Teilnehmer diese ausgewählt hätten, nichtgenannte Empfehlungen waren zu eliminieren. Ergebnis: Der Zeitraum zur Durchführung des Delphi-Prozesses betrug insgesamt drei Monate Die durchschnittliche Beteiligung der 16 Experten an den Runden lag bei 90 %. In einem ersten Durchlauf wurden 67 Empfehlungen (46 %) ausgeschieden, von denen keine mehr als zwei Zustimmungen erhielt. Im zweiten Durchlauf wurden 7 Empfehlungen angenommen und weitere 33 ausgeschieden. Im dritten Durchlauf waren noch 40 Empfehlungen zur Auswahl für die noch zu bestimmenden 3 Vorschläge gegeben. In diesem Durchlauf konnte zwar keine Empfehlung die nötige Mehrheit erreichen, aber weitere 20 ausgeschieden werden. Im vierten Durchlauf konnten weitere zwei Empfehlungen ermittelt werden, zur Auswahl blieben 8 Empfehlungen. Im fünften Durchlauf gelang es nicht, diese zehnte Empfehlung festzulegen, aber wieder 4 auszuscheiden. In einem sechsten Durchlauf mit 100 % Beteiligung wurde schließlich die letzte Empfehlung ausgewählt. Die 10 Empfehlungen zeigen den verantwortungsvollen Umgang mit einer weit verbreiteten, wichtigen und in der Schmerztherapie unabdingbaren Medikamentengruppe auf, gehen auf die unerwünschten Wirkungen ein und betonen spezifische Kautelen für den Einsatz beim älteren multimorbiden Patienten. Anhand einer im Nachhinein durchgeführten Literatursuche konnten die Empfehlungen auch erklärend belegt werden. Schlussfolgerung: Der Delphi-Prozess war hinsichtlich des gesetzten Zieles erfolgreich, auch der nötige Zeitraum kann als überschaubar angesehen werden. Die Beteiligung an den sechs nötigen Runden war konstant hoch. Die zehn Empfehlungen werden in der Arbeit diskutiert.

Abstract

Background: Delphi Processes constitute established tools in finding consensus. With respect to the discussion about risks of therapy with non-steroidal antirheumatic drugs (NSAIDs) this strategy was applied in Austrian rheumatology for the first time. Objective: The aim of this studfy was to achieve consensus amongst a group of Austrian experts resulting in recommendations for NSAID use. Methods: At the Rheumatological Winter Conference in Seefeld (January 2005, chairman MH) the Delphi process was introduced to the experts and agreement on its course was achieved. First, each participant had to send ten recommendations per e-mail to the central office. After editing these suggestions (by amalgamating suggestions with similar content into one recommendation), 147 recommendations were sent back to the participants, who then had to chose 10 of these. Recommendations nominated by more than 50 % of the participants were selected, and unnominated suggestions were elimininated. Results: The total Delphi process took three months (January - April 2005). The average participation of the 16 experts in each round was at 90 %. Finally six e-mail-run-throughs were necessary to determine ten final recommendations. In the first run 67 recommendations were discarded, but none was chosen. Already 7 recommendations were selectetd in the second run and another 33 discarded. The third run did not ascertain another key suggestion, but another 20 could be sorted out. The fourth run-through specified another 2 recommendations, so 8 suggestions were left for the selection of the tenth recommendation. No result was found in the fifth round, therefore the last recommendation had to be finally determined by the sixth round out of the 4 that were left from found five. Conclusion: The Delphi process was successful and also the time period necessary to achieve consensus appeared to be reasonable. The participation during the six rounds was constantly high. The recommendations will be presented and discussed in the paper.

Schlüsselwörter

nichtsteroidale Antirheumatika - Therapieempfehlungen - Delphi-Prozess

Key words

non-steroidal antirheumatic drugs - therapeutic recommendations - Delphi process

Literatur

• 1 Baum C, Kennedy D, Forbes M. Utilization of nonsteroidal antiinflammatory drugs.  Arthritis Rheum. 1985;  28 686-692
• 2 (Doc.Ref.EMEA/298 964/2005).  , www.emea.eu.int
• 3 Dalkey N, Heler O. An Experimental Application of the Delphi Method of the Use of Experts.  Management Science. 1963;  April 458-467
• 4 Linstone H, Turoff M. The Delphi Method: Techniques and Applications. Wokingham; Addison-Wesley 1975
• 5 Rintelen B, Sautner J, Herold M. et al . Empfehlungen zur NSAR Therapie - Erste Erfahrung mit einem Delphi Prozess in Österreich.  J Miner Stoffwechs. 2005;  4 131-132
• 6 Ventafridda V, Tamburini M, Caraceni A. et al . A validation study of the WHO method for cancer pain relief.  Cancer. 1987;  59 850-856
• 7 Garcia Rodriguez L A, Jick H. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs.  Lancet. 1994;  343 (8900) 769-772
• 8 Bjarnason I, Hayllar J, MacPherson A J. et al . Side effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the small and large intestine in humans.  Gastroenterology. 1993;  104 1832-1847
• 9 Huerta C, Castellsague J, Varas-Lorenzo C. et al . Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of ARF in the general population.  Am J Kidney Dis. 2005;  45 (3) 531-539
• 10 Whelton A. Nephrotoxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: physiologic foundations and clinical implications.  Am J Med. 1999;  106 (5B) 13S-24S
• 11 Johnson A G, Nguyen T V, Day R O. Do nonsteroidal anti-inflammatory drugs affect blood pressure? A meta-analysis.  Ann Intern Med. 1994;  121 (4) 289-300
• 12 O’Connor N, Dargan P I, Jones A L. Hepatocellular damage from non-steroidal anti-inflammatory drugs.  QJM. 2003;  96 (11) 787-791
• 13 Strom B L, Carson J L, Schinnar R. et al . Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and neutropenia.  Arch Intern Med. 1993;  153 (18) 2119-2124
• 14 Pedersen-Bjergaard U, Andersen M, Hansen P B. Drug-induced thrombocytopenia: clinical data on 309 cases and the effect of corticosteroid therapy.  Eur J Clin Pharmacol. 1997;  52 (3) 183-189
• 15 Mockenhaupt M, Kelly J P, Kaufman D. et al . The risk of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis associated with nonsterpoidal antiinflammatory drugs: a multinational perspective.  J Rheumatol. 2003;  30 (10) 2234-2240
• 16 Fahrenholz J M. Natural history and clinical features of aspirin-exacerbated respiratory disease.  Clin Rev Allergy Immunol. 2003;  24 (2) 113-124
• 17 Dijk K N, Plat A W, van Dijk A A. et al . Potential interaction between acenocoumarol and diclofenac, naproxen and ibuprofen and role of CYP2C9 genotyp.  Thromb Haemost. 2004;  91 (1) 95-101
• 18 Verbeeck R K. Pathophysiologic factors affecting the pharmacokinetics of nonsteroidal antiinflammatory drugs.  J Rheumatol Supp. 1998;  17 44-57
• 19 Johnson A G, Seideman van P, Day R O. Adverse drug interactions with nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSARs). Recognition, management and avoidance.  Drug Saf. 1993;  8 (2) 99-127
• 20 Silverstein F E, Faich G, Goldstein J L. et al . Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammarory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: A randomised controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study.  JAMA. 2000;  284 (10) 1247-1255
• 21 Bombardier C, Laine L, Reicin A. et al . Comparison of upper gastrointestinal Toxicity of rofecoxib an naproxen in patients with rheumatoid arthritis.  N Engl J Med. 2000;  343 (21) 1520-1528
• 22 Gabriel S E, Jaakkimainen L, Bombardier C. Risk for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A meta-analysis.  Ann Intern Med. 1991;  115 (10) 787-796
• 23 Wolfe M M, Lichtenstein D R, Singh G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs.  N Engl J Med. 1999;  340 (24) 1888-1899
• 24 Silverstein F E, Graham D Y, Senior J R. et al . Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A randomised, double-blind, placebo-controlled trial.  Ann Intern Med. 1995;  123 (4) 241-249
• 25 Laine L. Proton pump inhibitor co-therapy with nonsteroidal anti-inflammatory drugs - nice or necessary?.  Rev Gastroenterolo Disord. 2004;  4 (Suppl 4) S33-41
• 26 Taha A S, Hudson N, Hawkey C J. et al . Famotidine for the prevention of gastric and duodenal ulcers caused by non steroidal antiinflammatory drugs.  N Engl J Med. 1996;  334 (22) 1435-1439
• 27 Bjarnason I. Experimental evidence of the benefit of misoprostol beyond the stomach in humans.  J Rheumatol Suppl. 1990;  20 38-41
• 28 Henry D, Page J, Whyte I. et al . Consumption of non-steroidal anti-inflammatory drugs and the development of functional renal impairment in elderly subjects. Results of a case-control study.  Br J Clin Pharmacol. 1997;  44 (1) 85-90
• 29 Solomon D H. Selective cyclooxygenase 2 inhibitors and cardiovascular events.  Arthritis Rheum. 2005;  52 (7) 1968-1978
• 30 Graham D J, Campen D, Hui R. et al . Risk of acute myocardial infarction and sudden death in patients treated with cyclo-oxygenase 2 selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs: nested case-control study.  Lancet. 2005;  365 (9458) 475-481
• 31 Kurth T, Hennekens C H, Buring J E. et al . Aspirin, NSARs, and COX-2 inhibitors in cardiovascular disease: possible interactions and implications for treatment of rheumatoid arthritis.  Curr Rheumatol Rep. 2004;  6 (5) 351-356
• 32 Ostensen M E, Skomsvoll J F. Anti-inflammatory pharmacotherapy during pregnancy.  Expert Opin Pharmacother. 2004;  5 (3) 571-580
• 33 Zech D F, Grond S, Lynch J. et al . Validation of world health organization guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study.  Pain. 1995;  63 (1) 65-76
• 34 Eisenberg E, Berkey C S, Carr D B. et al . Efficacy and safety of nonsteroidal antiinflammatory drugs for cancer pain: a meta-analysis.  J Clin Oncol. 1994;  12 (12) 2756-2765
• 35 Pirmohamed M, James S, Meakin S. et al . Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients.  BMJ. 2004;  329 (7456) 15-19
• 36 Garcia Rodriguez L A, Williams R, Derby L E. et al . Acute liver injury associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the role of risk factors.  Arch Intern Med. 1994;  154 (3) 311-316
• 37 Gyllfors P, Bochenek G, Overholt J. et al . Biochemical and clinical evidence that aspirin-intolerant asthmatic subjects tolerate the cyclooxygenase 2-selective analgetic drug celecoxib.  J Allergy Clin Immunol. 2003;  111 (5) 1116-1121
• 38 Huskisson E C, Woolf D L, Balme H W. et al . Four new antiinflammatory drugs: responses and variations.  Br Med J. 1976;  1 (6017) 1048-1049
• 39 Clinard F, Sgro C, Bardou M. et al . Association between concomitant use of several systemic NSARs and an excess risk of adverse drug reaction. A case/non-case study from the French Pharmacovigilance system database.  Eur J Clin Pharmacol. 2004;  60 (4) 279-283. Epub 22.4.2004
• 40 Laine L, Connors L G, Reicin A. et al . Serious lower gastrointestinal clinical events with nonselective NSAR or coxib use.  Gastroenterology. 2003;  124 (2) 288-292
• 41 Goldstein J L, Eisen G M, Lewis B. et al . Video capsule endoskopy to prospectively assess small bowel injury with celecoxib, naproxen plus omeprazole, and placebo.  Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;  3 (2) 133-141
• 42 Sturkenboom M C, Burke T A, Dieleman J P. et al . Underutilization of preventive strategies in patients receiving NSARs.  Rheumatology. 2003;  42 (Suppl 3) iii23-iii31
• 43 Tannenbaum H, Davis P, Russell A S. et al . An evidence-based approach to prescibing NSARs in musculoskeletal disease: a Canadian consensus. Canadian NSAR Consensus Participants.  CMAJ. 1996;  155 (1) 77-88
• 44 Bresalier R S, Sandler R S, Quan H. et al . Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx (APPROVe) Trial Investigators. Cardiovascular Events Associated with Rofecoxib in a Colorectal Adenoma Chemoprevention Trial.  NEJM. 2005;  11 (352) 1092-1102
• 45 Solomon S D, McMurray J JV, Pfeffer M A. et al . Cardiovascular risk associated with celecoxib in a clinical trial for colorectal adenoma prevention.  N Engl J Med. 2005;  352 (11) 1071-1080
• 46 Farkouh M E, Kirshner H, Harrington R A. et al . TARGET Study Group. Comparison of lumiracoxib with naproxen and ibuprofen in the Therapeutic Arthritis Research and Gastrointestinal Event Trial (TARGET), cardiovascular outcomes: randomised controlled trial.  Lancet. 2004;  364 (9435) 675-684
• 47 Fisher L M, Schlienger R G, Matter C M. et al . Current use of nonsteroidal antiinflammatory drugs and the risk of acute myocardial infarction.  Pharmacotherapy. 2005;  25 (4) 503-510
• 48 Hippisley-Cox J, Coupland C. Risk of myocardial infarction in patients taking cyclo-oxygenase-2 inhibitors or conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs: population based nested case-control analysis.  BMJ. 2005;  330 (7504) 1366
• 49 McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systemic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2.  JAMA. 2006;  296 (13) 1633-1644
• 50 Cannon C P, Curtis S P, FitzGerald G A. et al . Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programm: a randomised comparison.  Lancet. 2006;  368 (9549) 1771-1781
• 51 Patrono C. Aspirin as an antiplatelet drug.  NEJM. 1994;  330 (18) 1287-1294
• 52 Catella-Lawson F, Reilly M P, Kapoor S C. et al . Cyclooxygenase Inhibitors and the antiplatelet effects of aspirin.  N Engl J Med. 2001;  345 1809-1817
• 53 Hudson M, Baron M, Rahme E. et al . Ibuprofen may abrogate the benefits of aspirin when used for secondary prevention of myocardial infarction.  J Rheumatol. 2005;  32 (8) 1589-1593
• 54 Davies N M, Skjodt N M. Choosing the right nonsteroidal anti-inflammatory drug for the right patient: a pharmacokinetic approach.  Clin Pharmacokinet. 2000;  38 (5) 377-392
• 55 Fries J F, Murthag K N, Bennett M. et al . The rise and decline of nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated gastropathy in rheumatoid arthritis.  Arthritis Rheum. 2004;  50 (8) 2433-2440
• 56 Patino F G, Olivieri J, Allison J J. et al . Nonsteroidal antiinflammatory drug toxicity monitoring and safety practices.  J Rheumatol. 2003;  30 (12) 2680-2688
• 57 Zhang W, Doherty M, Leeb B F. et al . EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT).  Ann Rheum Dis. 2007;  66 (3) 377-388