Management der Hypoglykämie

Der Diabetes mellitus ist eine der häufigsten Volkserkrankungen in Deutschland. Neben den Langzeitschäden treten immer wieder akute Komplikationen im Rahmen dieser Erkrankung auf.

Zu den Langzeitschäden gehören beispielsweise Arteriosklerose, koronare Herzkrankheit, arterielle Hypertonie und diabetische Retinopathie.

Akute Komplikationen sind durch rasche Entgleisungen des Blutzuckerspiegels gekennzeichnet. Der normale Blut-Glukose-Spiegel liegt bei 60 - 120 mg/dl.

Diese Ausarbeitung beschäftigt sich mit der akut lebensbedrohlichen Komplikation Hypoglykämie, zeigt Symptome, Basis- und erweiterte Maßnahmen hierzu auf.

Eine Hypoglykämie besteht per definitionem bei einem Abfall des Blutzuckerspiegels auf Werte unter 60 mg/dl. Das klinische Bild kann dabei höchst unterschiedlich sein. Die Spanne reicht von Symptomfreiheit über Krampfanfälle und apoplektische Symptome bis hin zu komatösen Zuständen. Einen Überblick über mögliche Symptome bietet [Tab. 1].

Tab. 1 Mögliche Symptome bei akuter Hypoglykämie 1 adrenerge Symptome - Zittern - Schwitzen - Palpitationen - Tachykardie - Heißhunger - Blässe neuroglykopenische Symptome - Benommenheit, Bewusstseinsstörungen, Koma - Verwirrtheit - Sprachstörungen - Sehstörungen - Parästhesien - Hemiplegie - Psychose, Delir - Krampfanfälle unspezifische Symptome - Erbrechen, Übelkeit - Schwindel - Kopfschmerzen

Das Absinken des Blutzuckerspiegels führt zum einen zu einem Mangel an Glukose im Gehirn. Da das Gehirn aber ohne Glukose nicht auskommt, treten neurologische Symptome auf. Zum anderen kann der veränderte osmotische Druck des Blutes ein Hirnödem auslösen.

Die adrenergen Symptome treten auf, weil der Organismus durch die Ausschüttung von Adrenalin versucht, Glukosereserven und damit Energie zu mobilisieren. Es handelt sich dabei also um ein körpereigenes Notfallprogramm.

Meist tritt eine Hypoglykämie im Rahmen eines Diabetes mellitus auf. Doch auch bei einem Nicht-Diabetiker ist eine solche durchaus möglich. Als Beispiel soll hier der übermäßige Genuss von Alkohol aufgeführt werden. Bei unzureichender Glukoseaufnahme über die Nahrung ist hierbei die Leber nicht adäquat in der Lage, Glykogen umzubauen und als Glukose zur Verfügung zu stellen, da diese bereits durch den Alkohol-Abbau überlastet ist. Folglich ist bei bewusstlosen, scheinbar betrunkenen Patienten grundsätzlich auch an eine Hypoglykämie zu denken.

Grundsätzlich gilt: Bei jedem Patienten mit unklaren Vigilanzstörungen und apoplektischen Symptomen ist unverzüglich der Blutzucker zu bestimmen.

In [Tab. 2] sind die möglichen Auslöser einer Hypoglykämie bei Diabetikern zusammengefasst.

Tab. 2 Mögliche Auslöser einer Hypoglykämie bei Diabetes mellitus 2 Fehler bei der Insulin-Gabe falsches Insulin, falscher Zeitpunkt, zu hohe Dosierung Fehler bei der Nahrungsaufnahme keine oder zu geringe Aufnahme von Kohlenhydraten ungewohnt hohe körperliche Belastung erhöhter Glukoseverbrauch Alkoholkonsum Hemmung der Zuckerfreisetzung aus der Leber

Die Therapie der Hypoglykämie muss schnellstmöglich eingeleitet werden.

Die Grundlage einer effektiven Behandlung dieser Notfallsituation stellen die notfallmedizinischen Basismaßnahmen dar (Basic Emergency Management). Zu diesen standardisierten und bei jedem Notfall anwendbaren Maßnahmen zählen die hoch dosierte Sauerstoffgabe (10 - 15 l/min), die Lagerung (hier: stabile Seitenlage bei Bewusstseinsstörungen), der Wärmeerhalt, die Betreuung und die klinische sowie apparative Überwachung. Auf der Basis dieser Maßnahmen bauen die erweiterten Maßnahmen, durchgeführt durch Ärzte und Rettungsassistenten, auf.

Die Basismaßnahmen ([Tab. 3]) müssen von Pflegenden perfekt beherrscht werden, da diese Berufsgruppe im klinischen Bereich meist den ersten Patientenkontakt hat. Eine regelmäßige theoretische Wiederholung und optimalerweise praktische Übungen dieser Maßnahmen in Fallbeispielen ist daher unabdingbar.

Tab. 3 Notfallmedizinische Basismaßnahmen bilden die Grundlage einer effektiven Therapie Maßnahme Erklärung hoch dosierte Sauerstoffapplikation 10 - 15 l/min per Maske zur Optimierung der Oxygenierung Lagerung je nach Pathophysiologie Wärmeerhalt Hypothermie verschlechtert (außer bei Z. n. CPR) das Outcome bei Notfallpatienten: zudecken Betreuung Stress verursacht eine vermehrte Katecholamin-Ausschüttung: erhöhter Sauerstoffverbrauch Überwachung Klinik und Monitoring der Vitalfunktionen

Ist eine Hypoglykämie festgestellt, richtet sich die weitere Therapie nach dem Zustand des Patienten. Wache Patienten können durch einen gezuckerten Tee behandelt werden.

Liegt jedoch eine Bewusstseinsstörung oder andere lebensbedrohliche Symptome vor, ist nun ein periphervenöser Zugang zu legen und eine Vollelektrolyt als Trägerlösung zu verabreichen. Es muss sich vergewissert werden, dass der venöse Zugang sicher intravenös liegt, da eine paravenöse Applikation von Glukose zu Gewebsnekrosen führen kann.

Der Patient erhält 8 g Glukose (2 Ampullen Glukose 40 %) als Bolus intravenös. Weitere 8 g werden in die Vollelektrolytlösung als Erhaltungsdosis zugespritzt.

Letzteres ist vor allem bei insulinpflichtigen Diabetikern wichtig, da das verabreichte Insulin unter Umständen eine rasche Verstoffwechselung der zugeführten Glukosemenge verursacht und damit schnell wieder eine Hypoglykämie eintritt.

Meist bessert sich der Zustand des Patienten innerhalb von Minuten. Bei bereits eingetretenen Hirnschäden kann dies jedoch auch nicht der Fall sein.

Glukoseinfusionen werden in der Erstbehandlung heute nicht mehr angewendet. Denkbar ist der Einsatz anstelle der 8 g Glukose in der Vollelektrolytlösung.

Der Blutzucker muss engmaschig überwacht werden. Oftmals ist eine stationäre Einstellung der Diabetes-Behandlung nicht vermeidbar.

Die Ersttherapie der Hypoglykämie mit intramuskulär verabreichtem Glukagon ist aufgrund der verzögerten Wirkung nicht Vorgehen der ersten Wahl. Lediglich die Applikation durch Angehörige vor Eintreffen des Rettungsdienstes kann sinnvoll sein.

Wichtig ist grundsätzlich die schnelle Beseitigung der Hypoglykämie. Ähnlich wie beim Schlaganfall gilt auch hier der Leitsatz: „Time is brain” ([Abb. 1]).

Abb. 1 Therapeutisches Vorgehen bei lebensbedrohlicher Hypoglykämie.

Nach Auftreten einer Hypoglykämie und erfolgreicher Therapie ist die Anpassung der Therapie erforderlich. Zudem sollten Patient und auch Angehörige bei Bedarf bezüglich der Symptomatik und der Gefahr sowie dem Vorgehen bei Hypoglykämie beraten werden.

Von großer Wichtigkeit ist dabei das Informieren über die Notrufnummer des Rettungsdienstes (19 222 bzw. 112 je nach Region). Vor allem bei vielen älteren Patienten wird oftmals der Hausarzt informiert, was zu einer verzögerten Therapie führen kann. Für viele ältere Menschen ist der Rettungsdienst vornehmlich noch immer die „Unfallrettung” und so wird eine schnelle Alarmierung oft deutlich verzögert oder bleibt sogar ganz aus.

Die Hypoglykämie spielt im klinischen Alltag eine immer größere Rolle. In Zeiten der intensivierten Insulintherapie kann es, das zeigten alle Studien (z. B. die sogenannte „Leuven-Studie”), verstärkt zu Hypoglykämien kommen.

Aber nicht nur im intensivmedizinischen Bereich ist dies zu erwarten. In der perioperativen Phase wird immer mehr aufgrund evidenzbasierter Daten auf eine engmaschige Einstellung des Blutzuckers (zwischen 80 und 110 mg/dl) geachtet. Bei diesem Konzept, welches Bestandteil des modernen Behandlungsregimes „Fast Track” ist, erhalten die Patienten zwei Stunden präoperativ eine Glukoselösung per os. Diese soll eine bessere postoperative Insulin-Empfindlichkeit erreichen. Dadurch sollen hyperglykäme Zustände (Postaggressionsstoffwechsel), die mit einem erhöhten Komplikationsrisiko und einer erhöhten Letalität (übrigens sowohl bei chirurgischen als auch internistischen Patienten) einhergeht, vermieden werden. Kommt es nun trotzdem zu erhöhten Blutzuckerwerten, erhalten die Patienten Insulin. Dadurch steigt jedoch auch die Gefahr hypoglykämer Stoffwechselentgleisungen.

Das Auftreten eines Unterzuckers muss auch im Rahmen der intensivierten Insulintherapie und im perioperativen Sektor gemäß dem erwähnten Behandlungsalgorithmus therapiert werden.

Wichtig ist eine konsequente, engmaschige Blutzuckerkontrolle, um Hypoglykämien zu verhindern [3] [4].

Literatur

• 1 26.12.2006 http://flexicon.doccheck.com/Hypoglyk%E4mie#Symptome
• 2 26.12.2006 http://www.lilly.at/produkte/diabetes_01/dia_patinfo/patinfo_07.shtml
• 3 Elger B, Langouche L, Berghe van den G. Insulintherapie in der Intensivmedizin: Warum, wie und wie nicht?. Kuhlen R, Putensen C, Quintel M. Jahrbuch Intensivmedizin 2006 6 Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 2006, 257ff
• 4 Hiesmayr J M. Glukosekontrolle in der Intensivmedizin. Kuhlen R, Putensen C, Quintel M Jahrbuch Intensivmedizin 2006 Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 2006 203ff