Die Behandlung der Weichteilsarkome im Kindes- und Jugendalter: Ergebnisse der multizentrischen Therapiestudie CWS-81*

Abstract

344 previously untreated patients, under 19 years of age, with soft tissue sarcoma (STS) entered the first German STS Study, CWS-81. 218 of them with chemosensitive STS (Group A: rhabdomyosarcoma [RMS], synovial sarcoma, extraosseous Ewing's sarcoma, undifferentiated sarcoma and malignant peripheral neuroectodermal tumor) were evaluable for this analysis after a minimum potential follow-up of 6 years. A staging system based on the extent of disease, defined post-surgically, was used. The chemotherapy for stages I-III (VACA cycle) consisted of vincristine, dactinomycin, cyclophosphamide and doxorubicin. Patients with metastatic disease as well as stage III patients who failed to respond to VACA, were given ifosfamide instead of cyclophosphamide. The definitive local tumor control procedure for patients in stages II-III depended upon the tumor status at second-look surgery after 16 weeks of chemotherapy (no irradiation, 40Gy or 50Gy). The DFS rate after 5 years for group A was 57 ±4% and for patients with non-metastatic tumors (Stages I-III), 69 ±4%. There was no difference in prognosis between stages I and II (DFS rate 88±5% and 88±6% respectively). The DFS rate for stage III was 54±5% and for stage IV, 11 ±5%. Lack of local tumor control was the main cause of therapy failure: 10% of patients with localized disease never achieved CR, 18% relapsed locally. The most important prognostic factors were tumor size (p= .0002) and the degree of tumor regression after primary chemotherapy (p=.02). The prognosis differed also by primary site: paratesticular tumors had the best prognosis, whereas tumors of the head/neck with parameningeal localisation had the worst prognosis (DFS-rate: 96 ±4% vs 49±7% respectively). The following conclusions have been drawn from the CWS-81 study: 1. intensive chemotherapy (VACA) provides durable control for the majority of patients in stages I and II, 2. radiotherapy is not required for optimal treatment of patients in post-surgical or post-chemotherapeutic stage I (with the exception of patients with extremity and parameningeal primaries), 3. tumor size and the degree of tumor regression after primary chemotherapy were the most important prognostic factors.

Zusammenfassung

Die erste deutsche Weichteilsarkomstudie CWS-81 wurde vom März 1981 bis Dezember 1986 an 54 Kinderkliniken in der BRD durchgeführt. Das Hauptziel der Studie war die Verbesserung der Überlebensrate und Lebensqualität für Kinder mit chemosensitiven Weichteilsarkomen. 344 vormals unbehandelte Kinder und Jugendliche im Alter bis einschließlich 18 Jahren wurden in der Studie registriert. Die folgende Analyse bezieht sich auf 218 evaluierbare Patienten der sogenannten Gruppe A (chemosensitive Weichteilsarkome: Rhabdomyosarkom, Synovialsarkom, extraossäres Ewingsarkom, undifferenziertes Sarkom und peripherer neuroektodermaler Tumor). Die mediane Beobachtungszeit beträgt 81 Monate (59-116). Sowohl das Studienkonzept wie die Stadieneinteilung wurde der primären Operabilität angepaßt. Die Chemotherapie setzte sich aus vier Medikamenten zusammen: Vincristin, Actinomycin D, Cyclophosphamid und Adriblastin (VACA). Die Gesamttherapiedauer betrug für Patienten mit primär resezierbaren Tumoren 35 Wochen, für andere 56 Wochen. Das Ergebnis der ,second look' Operation nach 16 Wochen Chemotherapie stellte die Basis für die Stratifizierung der Radiotherapie dar (keine Bestrahlung, 40 Gy oder 50 Gy). Die 5 Jahre krankheitsfreie Überlebensrate für die Gruppe A beträgt 57 ±4%, für primär lokalisierte Tumoren (Stadien I-III) 69±4%, für einzelne Stadien: Stadium I 88 ±5%, II 88 ± 6%, III 54±5%, IV 11 ±5%. Bei 90% der Patienten (Stadien I-III) konnte eine komplette Remission (CR) erreicht werden. Die Hauptursache des Therapieversagens war die fehlende lokale Tumorkontrolle: primär (nie in CR: 10%) oder lokales Rezidiv (18%). Es fanden sich keine signifikanten Unterschiede in der Prognose für die histologischen Entitäten der Gruppe A. Tumorgröße (p = .0002) und der Grad des Tumorrückgangs nach primärer Chemotherapie (p = .02) erwiesen sich als relevante prognostische Faktoren. Die primäre Lokalisation stellte ebenfalls einen wichtigen prognostischen Faktor dar. Paratestikuläre RMS hatten die beste Prognose, dagegen hatten sog. parameningeal lokalisierte Kopf/Hals Tumoren die schlechteste Chance (96±4% vs. 47 ± 5% 5 Jahre DFS-Rate). Die CWS 81 Studie hat folgende Erkenntnisse gebracht: 1. Die intensive Chemotherapie (VACA) stratifiziert nach primärer Operabilität ist für die meisten Patienten der Stadien I und II für die Heilung ausreichend. 2. Die Radiotherapie ist für die Patienten mit primärem oder sekundärem Stadium I nicht notwendig (mit Ausnahme von Tumoren der Lokalisation Extremität und parameningeal) 3. Tumorgröße und Grad des Tumorrückgangs nach 7 Wochen Chemotherapie stellen die wichtigsten prognostischen Faktoren dar.