Die Therapie des Endometriumkarzinoms

Zusammenfassung

Die Ergebnisse einer konsequenten Studie über die Ausbreitung des Endometriumkarzinoms erlauben es heute, dieses Karzinom differenzierter zu behandeln. Bei klinischem Stadium I (alte Stadieneinteilung) sind in ca. 6% die Adnexe, in ca. 10% die pelvinen Lymphknoten und in ca. 5% die paraaortalen Lymphknoten befallen. In ca. 12% ist die Peritonealzytologie positiv. Zwischen der Invasionstiefe in das Myometrium einerseits und dem Auftreten von pelvinen Lymphknotenmetastasen besteht eine direkte Beziehung. Bei Metastasen in Beckenlymphknoten sind in fast 40% die paraaortalen Lymphknoten befallen, bei negativen Lymphknoten im kleinen Becken nur in 2%. Aufbauend auf diesen Daten und der Tatsache, daß das Endometriumkarzinom heute primär operativ durch Laparotomie behandelt wird, wurde 1988 die Stadieneinteilung des Endometriumkarzinoms in eine postoperative auf histologischer und zytologischer Untersuchung basierende Stadieneinteilung geändert. Dementsprechend muß operiert werden. Die in der Stadieneinteilung grundsätzlich geforderte Lymphonodektomie bedeutet für etwa ⅔ aller Endometriumkarzinome eine Übertherapie. Heute kann man Low-risk- von High-risk-Endometriumkarzinomen unterscheiden: Die Sonographie oder die Kornspintomographie ermöglichen es, die Invasionstiefe des Karzinoms im Myometrium präoperativ zu erkennen. Am Abrasionsmaterial sind die ungünstigen Subtypen (z. B. serös-papillär, klarzellig), die Hormonrezeptoren und die Ploidie zu bestimmen. Bei einem Low-risk-Fall genügt die Hysterektomie mit Adnexen mit sorgfältiger Revision des Abdomens. Weitere adjuvante Maßnahmen sind nicht erforderlich. Bei einem High-risk-Fall ist eine sorgfältige pelvine, bei Verdacht auf Metastasen zusätzlich eine paraaortale Lymphonodektomie notwendig. Wahrscheinlich gehört die operative Entfernung aller Tumorherde zu den wirksamsten Therapieformen. Die perkutane Strahlentherapie ist bei Low-riskFällen postoperativ nicht erforderlich. Bei High-risk-Fällen ist ihre Wirkung nicht gesichert und der operativen Entfernung der Metastasen wahrscheinlich nicht überlegen. Die Bestrahlung des Scheidenabschlusses ist bei High-risk-Fällen notwendig und erfolgversprechend. Bei Low-risk-Fällen werden die Nebenwirkungen unterschätzt. Die adjuvante Therapie mit Gestagenen ist bei Low-risk-Fällen wegen ihrer Nebenwirkungen gefährlich und mindert die Rezidivrate nicht. Rezidivierende und metastasierende Endometriumkarzinome sprechen in ca. 15% auf eine Gestagenbehandlung an. Das Ansprechen ist Rezeptor-abhängig und liegt bei Progesteronrezeptorreichen Karzinomen zwischen 60 und 70%. Eine hochdosierte Gestagentherapie scheint nicht vermehrt wirksam. Endometriumkarzinome sprechen auf eine Chemotherapie an. Am wirksamsten ist Adriamycin mit einer Ansprechrate von 35%. Kombinationstherapien waren bei randomisierten Studien nicht wirksamer. Die mittlere Remissionsdauer liegt jedoch nur bei etwa 6 - 8 Monaten. Eine adjuvante Chemotherapie ist höchstens bei einem serösen Karzinom indiziert.

Abstract

Surgical-pathological categorising of endometrial Carcinoma makes it possible to treat this cancer in a more differenliated way. In clinical stage I, 6% of the adnexes, 10% of the pelvic lymph nodes and 5% of the paraaortic lymph nodes are affected. There is a direct correlation between deplh of invasion and pelvic and paraaortic lymph node metastases. The new surgicalpathological categorising of endometrial carcinoma requires extensive surgery. Lymphadeneclomy, which is necessary for categorisation means over-treatment for 2 thirds of all cases. Today, low-risk endometrial cancers can be distinguished from high risk ones by vaginalsonography as well as NMR permits the detection of invasion preoperalively and currettage to determine the unfavorable Subtypes (seropapillary, clear-cell), hormonal receptors and ploidy. In low-risk cases, hyslerectomy (with adnexes) and careful revision of the abdomen is sufficient. No further adjuvant therapy is necessary. In high-risk cases, an extended pelvic and, in the case of metastases, an para-aortic lymphadenectomy is imperative. Percutaneous X-ray therapy is not necessary in low-risk cases postoperatively. In high-risk cases, its effectiveness is not established and is probably not superior to the operative removal of metastases. Radiation of the vaginal cuff is necessary and successful in high-risk cases. In low-risk cases, side-effects are minimal. Adjuvant therapy with gestagens in low-risk cases is not indicated, because of their side-effects and does not reduce recurrence rate. Recurrent and metastasi/ing endometrial carcinomas respond to gestagens in about 15% of cases. Response is receptor dependent. High dose is not more effective. Endometrial carcinoma responds to chemotherapy. Most effective is adriamycine with a response rate of 35%. Combination therapies did not show greater effect in randomized studies. Recurrence free interval is only 6 to 8 months, however. An adjuvant chemotherapy is only indicated in the case of a serous carcinoma.