Zusammenfassung
Ziel: Etablierung einer Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz in der Radiologie als Maßnahme
der ärztlichen Qualitätssicherung. Patienten und Methoden: Seit April 1995 wurde eine monatliche Konferenz in der radiologischen Abteilung abgehalten,
in der Komplikationen der diagnostischen Eingriffe (Angiographien, Biopsien) und der
minimal invasiven therapeutischen Eingriffe vorgestellt wurden. Morbidität (Major-Komplikationen)
und Mortalität (verstorbene Patienten, die in der Abteilung untersucht oder behandelt
worden waren) wurden anhand der Fälle besprochen. Die Identifikation der Komplikationen
und Todesfälle erfolgte über eine prospektive, datenbankgestützte Erfassung der radiologischen
Eingriffe. In einer Fehleranalyse wurden Probleme identifiziert und Lösungsstrategien
entwickelt. Ergebnisse: In 18 Konferenzen von Januar 1996 bis Juni 1997 wurden 20 Fälle von Major-Komplikationen
identifiziert und besprochen. Von 9 vorgestellten Patienten, die im Klinikum verstarben
und sich zuvor einem radiologischen Eingriff unterzogen hatten, wurde ein Todesfall
als verfahrensassoziiert eingestuft und eine Fehleranalyse durchgeführt. Schlußfolgerungen: Mit einer formalisierten Struktur der Falldetektion ist die Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz
ein Mittel der umfassenden Bestandsaufnahme und ein sinnvoller Weg zur Problemlösung
bei verfahrensassoziierten Komplikationen.
Summary
Purpose: To establish a morbidity and mortality conference in a radiology department as an
instrument of quality assurance. Methods: Since April 1995 a monthly conference is held in the radiology department. Complications
of invasive diagnostic procedures (angiography and biopsy) and minimal invasive interventions
are presented. Cases of morbidity (major complications) and mortality (deceased patients,
who were examined or treated in the radiology department before) are discussed. The
identification of cases was possible due to a data base that included all such procedures
prospectively. Results: Twenty cases of major complications were identified and discussed during 18 morbidity
and mortality conferences in 1996 and 1997. Out of the 9 patients who died in our
hospital and previously had an interventional procedure in the radiology department,
one case was identified as being procedure-related. An analysis of this case was performed.
Conclusion: With a formalised structure of case detection, the morbidity and mortality conference
becomes a tool of a complete analysis of complications and a meaningful instrument
for the solution of problems concerning procedure-related complications.
Schlüsselwörter:
Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz - Interventionelle Verfahren - Komplikationen
- Qualitätssicherung
Key words:
Interventional procedures - Complications - Quality assurance
