The Pharmacologic Treatment of Depression: Drug Selection Criteria

Abstract

Currently, the pharmacologic treatment of depression is undergoing significant changes that are aimed not only at resolving the acute episode but also at preventing relapse and enhancing the quality of life once full remission is achieved. In addition, the clinical observation of soft residual symptomatology after "full-blown" episodes and of the features of post-depressive personality with severe long-lasting maladjustment has expanded the concept of chronicity and duration in mood disorders. Developing a treatment strategy entails diagnosing the specific subtype of depression, establishing a threshold for initiating pharmacotherapy, and selecting an effective and safe antidepressant. Both the clinical features of the presenting episode and the longitudinal aspects of the mood disorder are relevant when one is defining subtypes of major depression. In 1989, the Pisa-Memphis Collaborative Study, which focused on patients presenting with a major depressive episode, clarified the role of soft indicators of bipolarity in defining subtypes of major depression. Combining a cross-sectional with a longitudinal evaluation can provide guidelines for choosing the most appropriate drug for a depressive episode that is often part of a comorbid condition. When selecting a pharmacologic treatment for the depressed patient, the physician must consider a number of factors, including, but not limited to, efficacy and safety. Although research has demonstrated that tricyclic antidepressants (TCAs), monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), atypical antidepressants, and selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) are of comparable efficacy in patients with severe depression, SSRIs should be considered the agents of first choice for patients with comorbidity and chronicity, adolescents and young adults, and the elderly. In particular, the SSRI fluvoxamine has been shown to be as effective and safe as TCAs and MAOIs over a 10-year period of investigation.

Zusammenfassung

Gegenwärtig findet ein starker Wandel in der medikamentösen Behandlung der Depression statt, die nicht nur auf die Behebung der akuten Episode, sondern auch auf die Verhütung eines Rückfalls und auf eine Verbesserung der Lebensqualität nach voller Remission zielt. Außerdem hat die klinische Beobachtung der geringen Restsymptomatologie nach vollakuten Episoden sowie der Merkmale der postdepressiven Persönlichkeit mit langandauernd stark gestörter Anpassung die Begriffe der Chronizität und Dauer solcher Gemütsstörungen erweitert. Die Ausarbeitung einer Behandlungsstrategie erfordert nicht nur eine genaue Diagnostizierung der jeweiligen Depressionsvariante, sondern auch die Feststellung eines Schwellenwerts zur Einleitung der Pharmakotherapie und die Wahl eines wirksamen und sicheren Antidepressivums. Sowohl das klinische Erscheinungsbild der Episode als auch die Langzeitaspekte der Gemütsstörung sind für die Definition der Art der vorliegenden schweren Depression wesentlich. Die Rolle der schwachen Indikatoren einer Bipolarität bei der Definition der verschiedenen Depressionsarten wurde im Verlauf der Memphis-Pisa-Gemeinschafts-studie 1989 geklärt, die sich eingehend mit den vorwiegend depressiven Phasen der Patienten befaßte. Richtlinien für die Wahl des geeigneten Medikaments zur Behandlung einer depressiven Episode, die oft Teil eines gleichzeitig bestehenden morbiden Zustands ist, können sich aus der Kombination einer Querschnitts- mit einer Längsauswertung ergeben. Der Arzt muß bei der Wahl des Medikaments mehrere Faktoren berücksichtigen, einschließlich der Wirksamkeit und Sicherheit, aber keineswegs nur darauf beschränkt. Obwohl nachgewiesen werden konnte, daß trizyklische Antidepressiva (TCA), Monoaminoxidasehemmer (MAOI) sowie atypische Antidepressiva und selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) bei Patienten mit schweren Depressionen vergleichbar wirksam sind, betrachten wir die SSRI als Mittel der ersten Wahl bei Patienten mit gleichzeitiger Morbidität und Chronizität, bei Heranwachsenden und jungen Erwachsenen und bei älteren Personen. Insbesondere hat sich der Serotoninwiederaufnahmehemmer Fluvoxamin als ebenso wirksam und sicher erwiesen wie die trizyklischen Antidepressiva und MAOI, und zwar im Verlauf eines zehnjährigen Untersuchungszeitraums.