Management einer Hochrisikoschwangerschaft bei Z.n. technischem Mitral- und Aortenklappensersatz

Hintergrund: Bei Schwangerschaften mit künstlicher Herzklappe besteht die Gefahr von Klappenthrombosierung und Thromboembolien. Coumarine sind in der 6.–12. Schwangerschaftwoche (SSW) und peripartal absolut kontraindiziert. Unfraktionierte (UFH) oder niedermolekulare Heparine (LMWH) sind Alternativen, wobei die LMWH eine Reihe von Vorteilen besitzen (Bioverfügbarkeit nach s.c.-Gabe >90% vs. 10–30% bei UFH).

Methode: 26-jährigen Patientin mit technischer Aorten- und Mitralklappe wurde während der Schwangerschaft mit Enoxaparin subkutan antikoaguliert. Gemonitord wurden anti-Xa-Spitzenspiegel, Hämolyseparameter und molekulare Marker. Regelmäßige Herzultraschalluntersuchungen erfolgten in jedem Trimenon und kurz vor der elektiven Sectio caesarea.

Management und Verlauf: Erstkontakt in der 8. SSW mit unzureichender OAK (INR-Wert 1,4). Die Antikoagulation erfolgte mit Enoxaparin 2×0,7ml (2×7000 IE) s.c. (KG 63kg). UKG regelrecht. In der 13. bis 18. SSW lagen die aXa-Werte bei 0,80–0,93 IE/ml. Ab der 19. SSW wurde die Dosis bei einem aXa-Wert von 0,89 auf 2×0,8ml/Tag erhöht. Die Spiegel lagen im Verlauf bei 1,03–1,18 IE/ml. In der 36. SSW erfolgte eine elektive Sectio caesarea mit der Geburt eines gesunden Kindes. Postpartal wurde unter überlappender LMWH-Gabe auf Marcumar umgestellt.

Schlussfolgerung: Die rein gewichtsadaptierte Antikoagulation mit LMWH ist während der Schwangerschaft wegen der progredienten Zunahme der Gerinnungsaktivierung und des Blutvolumens unzureichend. Regelmäßige Kontrollen des aXa-Spitzenspiegels mit Dosisadjustierung, die Bestimmung der Hämolyseparameter, die klinische und Ultraschallüberwachung des Herzens ist bei diesen Patientinnen unbedingt notwendig.