Zentralmotorische und extrapyramidale Nebenwirkungen unter Therapie mit Antidepressiva*

Abstract

Therapeutic intervention with tricyclic and tetracyclic antidepressants (AD) has become more intensive in the last decade. In the meantime, it has opened up a clinical repertoire of experience in which the central motor or extrapyramidal side effects (SE) of these substances which had so far only been perceived as hints are increasingly registered. Besides briefly touching psychopharmacological criteria, the mode of genesis of (psycho)motor motility disorders is dealt with first of all in the terms of the multifactorial complex which is especially relevant in the context of the side effects of drugs. Methodological problems in rating the incidence of SE are pointed out. Central motor SE range from the vegetative irritations arising without transition from the basic disease via elemental movement actions of motoricity up to diverse extrapyramidal motor SE and major cerebral convulsion.

The focus of an AD therapy is still concentrated on the vegetative irritation effects in the CNS and the periphery. The drug-induced tremor occurring even with AD with no or hardly any anticholinergic activity and which stands out from physiological tremor often possesses a myoclonic component. As a whole, all substances which interfere directly or indirectly in the central neurotransmitter balance also appear to have repercussion on the tremor.

A spectrum of hyperkinetic or hypokinetic disturbance symptoms is defined as dyskinetic reactions. Pathogenetically, there are probably to be classified in the area between psychomotor and extrapyramidal phenomena. They include akathisia, dysarthria (in the sense of dysregulated coordination motoricity), and limb-kinetic ataxia. Myoclonic symptoms (perioral hyperkinesias, activated hypnagogic myoclonias, and generalized myoclonias) are to be regarded as the more sensitive elementary reaction patterns in disturbed central excitability according to current pathophysiological concepts on the hierarchical vulnerability of central nervous phenomena. Peculiar coincidences are pointed out between occurrence of complex myoclonal reactions coincident in time and alterations in condition in terms of mood.

The generalized cerebral convulsive attack which is possible in all cases of therapy is not related to the anticholinergic activity component of an AD alone and also occurs under several tetracyclic AD. Besides the individual convulsion threshold, high dosages, an excessively forced commencement of treatment, abrupt withdrawal, combination effect and predominantly cerebral handicaps of the most diverse kind can be regarded as established factors favoring the occurrence of SE.

Extrapyramidal motor SE occur more frequently than expected for a long time under tricyclic AD with a certain neuroleptic activity effect and range from hypomimia, hypokinesia, muscular rigor and raised tonus up to Parkinsonoid; paroxysmal dyskinesias are extremely rare. The significance of a combination effect with lithium in the sense of a syndromintensifying and -maintaining effect is pointed out. Paradoxical akinesias as motor persistence tendencies or paroxysmal losses of tonus are described as sudden blockades of motoricity independent of the hemodynamic-vascular causal chain of central peripheral interactions which is often diverse in form especially in the elderly. In contrast to immediate dispositional vascular reactions, paradoxical akinesias only occur under long-term therapy. An influence on nigrostriatal and mesolimbic dopaminergic neurone systems which is simultaneously possible may give rise to a psychomotor and extrapyramidal activation.

Among the dynamic principles of vegetative regulation, the age-dependent pathoclisis of certain cerebral structures and the pharmacogenic adaptive alterations in the central neurotransmitter balance in affective diseases, a series of SE can be explained above all in a chronic drug stress which is inherent in the system. Responsible psychopharmacotherapy, even with antidepressants, requires that these be recognized and taken into consideration if present.

Zusammenfassung

Eine im letzten Jahrzehnt verstärkte therapeutische Intervention mit tri- und tetrazyklischen Antidepressiva (AD) erschließt inzwischen ein klinisches Repertoire von Erfahrenseindrücken, das die bislang nur andeutungsweise wahrgenommenen zentralmotorischen bzw. extrapyramidalen Nebenwirkungen (NW) dieser Substanzen zunehmend registriert. Neben kurz gestreiften psychopharmakologischen Gesichtspunkten wird im Rahmen des für Pharmaka-NW besonders relevanten, vielfältigen Bedingungsgefüges zunächst auf den Entstehungsmodus (psycho-)motorischer Bewegungsstörungen eingegangen und auf die methodische Problematik bei der Inzidenzeinstufung von NW verwiesen. Zentralmotorische NW reichen von den nahtlos aus dem Grundmorbus heraustretenden vegetativen Irritationen über elementare Bewegungsaktionen der Motorik bis zu verschiedenartigen, extrapyramidal motorischen NW und bis zum großen zerebralen Krampfanfall.

Nach wie vor liegt unter einer AD-Therapie der Schwerpunkt auf den vegetativen Irritationseffekten seitens des ZNS und der Peripherie. Der auch bei nicht oder kaum anticholinerg wirksamen AD aus dem physiologischen Tremor sich akzentuierende, medikamentös induzierte Tremor besitzt oft eine myoklonische Komponente. Insgesamt scheinen alle Substanzen, die direkt oder indirekt in den zentralen Neurotransmitterhaushalt eingreifen, auch Rückwirkungen auf den Tremor zu haben.

Als dyskinetische Reaktionen wird eine Palette hyper- bzw. hypokinetischer Störsymptome eingegrenzt, welche pathogenetisch vermutlich im psychomotorisch-extrapyramidalen Zwischenbereich angesiedelt sind. Hierzu gehören Akathisie, Dysarthrie i.S. dysregulierter Koordinationsmotorik und gliedkinetische Ataxie. Myoklonische Symptome (periorale Hyperkinesen, aktivierte hypnagoge und generalisierte Myoklonien) haben nach den derzeitigen pathophysiologischen Vorstellungen über die hierarchische Vulnerabilität zentralnervöser Erscheinungen als das empfindlichste elementare Reaktionsmuster bei gestörter zentraler Erregbarkeit zu gelten. Auf eigenartige Koinzidenzen zwischen zeitlich übereinstimmendem Auftreten von komplexen myoklonalen Reaktionen und stimmungsmäßigen Befindlichkeitsveränderungen wird hingewiesen.

Der in allen therapeutischen Phasen mögliche generalisierte zerebrale Krampfanfall ist nicht allein an die anticholinerge Wirkkomponente eines AD gebunden und tritt auch bei einigen tetrazyklischen AD auf. Neben der individuellen Krampfschwelle können hohe Dosierungen, zu forcierter Behandlungsbeginn, abrupter Entzug, Kombinationseffekt und insbesondere zerebrale Vorbelastungen unterschiedlichster Art als begünstigende Faktoren gesichert gelten.

Extrapyramidalmotorische NW treten unter trizyklischen AD mit gewissem neuroleptischen Wirkeffekt häufiger als langhin erwartet auf und reichen von Hypomimie, Hypokinese, Muskelrigor und Tonuserhöhung bis zum Parkinsonoid; paroxysmale Dyskinesien sind extrem selten. Auf die Bedeutung eines Kombinationseffektes mit Lithium i.S. einer syndromverstärkenden und -erhaltenden Wirkung wird verwiesen. Paradoxe Akinesen als motorische Verharrungstendenzen oder paroxysmale Tonusverluste werden unabhängig von einer besonders im höheren Alter oft vielgestaltigen hämodynamisch-vaskulären Kausalkette zentral-peripherer Wechselwirkungen als plötzliche Blockierungen der Motorik beschrieben. Im Gegensatz zu dispositionellen vaskulären Sofortreaktionen treten paradoxe Akinesen erst unter längerer Therapie auf. Durch eine gleichzeitig mögliche Beeinflusseung nigrostriataler und mesolimbischer dopaminerger Neuronensysteme ist eine psychomotorische und extrapyramidale Aktivierung möglich.

Unter den regeldynamischen Prinzipien der vegetativen Regulation, der alternsabhängigen Pathoklise bestimmter zerebraler Strukturen und den pharmakogenen, adaptativen Veränderungen im zentralen Neurotransmitterhaushalt bei affektiven Erkrankungen kann vor allem bei einer systemischen medikamentösen Dauerbelastung eine Reihe von NW erklärt werden. Sie zu kennen und evtl. in Rechnung zu stellen gehört zum Wesen verantwortungsvoll geführter Psychopharmakotherapie auch mit AD.