Atraumatische Diagnostik und semi-invasive Therapie des Subklaviaanzapfsyndroms mit Hilfe der perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA). Ein zeitgemäßes Konzept

Abstract

Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) is a semiinvasive, non-operative transvascular technique for dilatation of stenosed vessel segments by help of balloon catheters. This technique was applied to 30 out of 42 patients with a subclavian steal mechanism due to highgrade proximal subclavian artery (PSA) lesions. The transfemoral, transaxillary or both approaches were used. A staging of the severity of the subclavian steal mechanism on the basis of the pre-interventional Doppler ultrasound findings (Grade I-IV) was proposed for adequate selection of patients for angioplasty. During balloon dilatation of the subclavian artery permanent CW Doppler monitoring of the ipsilateral vertebral blood flow velocity was performed at the mastoid.

Balloon dilatation failed to be effective in 4 patients with complete subclavian artery occlusions (Stage IV). In 26 patients with high-grade stenoses of the proximal subclavian artery (Stage II / III), angioplasty led to recanalisation of the vessel and abolishment of the steal mechanism. However, relief or improvement of the concomitant subclavian steal syndrome could not be achieved except in one-third or two-thirds of the patients, respectively.

Long term follow-up with repeat Doppler sonography indicated a complete removal of the subclavian lesions in 50 % of the cases, whereas the remaining patients produced some kind of re-stenosis. However, repeat angioplasty became necessary in only 5 cases and was permanently successful in two of them. If patients with complete subclavian artery occlusions were excluded, the complication rate due to angioplasty was very low. Embolism into the finger arteries could only be observed once. In another case, accidental dissection and complete occlusion of the distal subclavia artery occurred but underwent spontaneous recanalisation.

Doppler monitoring of vertebral flow velocity was very useful for both control of the effectiveness of the dilatation procedure and deeper insight into the pathophysiology of the subclavian steal mechanism. An unexspected delay phenomenon concerning the re-establishment of cephalad vertebral flow direction was observed immediately after recanalisation of the subclavian artery and was thought to protect the posterior circulation against early embolism due to mobilisation of plaque debris within the proximal subclavian segment.

From an angiological point of view, the outcome of percutaneous transluminal angioplasty does not yet meet the success rates of various modern extra-thoracic surgical procedures for operative treatment of subclavian steal mechanism. However, the rate of improvement of clinical signs and symptoms is equal with both methods. The complication rate during angioplasty is definitely lower than during surgery and re-stenoses can repeatedly be treated with the help of balloon dilatation without an increase of risk or further perioperative hazards. Surgical reconstructions should be reserved for patients with complete subclavian artery occlusions which cannot be recanalised with the help of percutaneous transluminal angioplasty.

Zusammenfassung

Die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) ist ein semiinvasives, nicht-operatives, transarteriell anwendbares Verfahren zur Rekanalisation stenosierter Gefäßsegmente mit Hilfe von Ballonkathetern. Die Angioplastie wurde bei 30 symptomatischen (aus einer Gesamtzahl von 42) Patienten mit Subklaviaanzapfmechanismus durchgeführt, der auf einer hochgradigen stenosierenden Läsion der proximalen Schlüsselbeinarterie (PSA) beruhte. Sowohl der transfemorale als auch der transaxilläre Zugang wurden benutzt, in Einzelfällen wurde die Rekanalisation über beide Zugangswege gleichzeitig versucht.

Die Schweregradeinteilung des Anzapfmechanismus (Grad I - IV), auf der Grundlage der doppler-sonographischen Befunde erlaubte eine gezielte Selektion der für die Angioplastie geeigneten Patienten. Während des Dilatationsvorganges in der A. subclavia wurde das ipsilaterale Strömungssignal der A. vertebralis an der Atlasschleife kontinuierlich registriert (= Monitoring).

Die Ballondilatation erwies sich bei 4 Patienten mit komplettem Subklaviaverschluß (Grad IV) als ineffektiv. Dagegen konnte bei 26 Patienten mit hochgradigen Subklaviastenosen (Anzapfmechanismus vom Schweregrad II und III) eine Rekanalisation der proximalen Schlüsselbeinarterie durchgeführt und der Anzapfmechanismus beseitigt werden. Allerdings kam es nur in einem Drittel der Fälle zum völligen Verschwinden der Symptome des Subklaviaanzapfsyndroms, in 2/3 der Fälle zu einer Besserung der brachialen und vertebrobasilären Eeschwerden.

Nach dem Eingriff wurden die Patienten für die Dauer von 6 bis 18 Monaten regelmäßig doppler-sonographisch und klinischneurologisch nachuntersucht. Dabei zeigte sich nur in 50 % der Fälle eine dauerhafte Rekanalisation der A. subclavia, während es bei 13 Patienten zu einem meist geringfügigen Rezidiv kam. Bei 5 dieser Patienten, die erneut symptomatisch wurden, mußte eine zweite Angioplastie durchgeführt werden. Sie brachte bei 2 Patienten einen dauerhaften Rekanalisationserfolg. Sofern Patienten mit vollständigem Subklaviaverschluß von der Ballondilatation ausgeschlossen wurden, war die Komplikationsrate der Subklaviaangioplastie sehr gering. In einem Fall beobachteten wir den passageren embolischen Verschluß der Fingerarterien, in einem anderen Fall kam es durch die Kathetermanipulationen zum Dissekat der distalen A. subclavia und zum kompletten Verschluß mit spontaner Rekanalisation;

Während des doppler-sonographischen Monitoring der Flußgeschwindigkeit in der ipsilateralen A. vertrebralis wurden therapeutisch wegweisende Informationen über die Effektivität der Ballondilatation gewonnen. Gleichzeitig wurde ein unerwartetes ,,Verzögerungsphänomen" nachgewiesen. Dieser Begriff beschreibt die trotz erfolgreicher Rekanalisierung der proximalen A. subclavia verzögerte Wiederherstellung einer orthograden Strömungsrichtung in der abhängigen Vertebralarterie. Die noch einige Zeit armwärts gerichtete Blutströmung ist Ausdruck einer gestörten Vasomotorik des Armes. Wahrscheinlich wird dadurch der hintere Hirnkreislauf während und unmittelbar nach der Angioplastie gegen die Verschleppung embolischen Materials geschützt. Aus angiolögischer Sicht sind die Langzeitergebnisse der Ballondilatation z. Z. noch weniger erfolgreich als morderne extrathorakale chirurgische Verfahren. Der klinische Erfolg im Sinne einer Besserung oder Beseitigung des Subklaviaanzapfsyndroms ist jedoch der gefäßchirurgischen Behandlung ebenbürtig. Die Kömplikationsrate liegt bei gefäßchirurgischem Vorgehen wesentlich höher als bei der Angioplastie. Letztere kann auch ohne besondere Gefährdung des Patienten und ohne die erneute Belastung mit dem Operationsrisiko mit zum Teil bleibendem Erfolg wiederholt werden.