Abstract
200 years have gone by since the autonomic disturbance in diabetes mellitus has been described for the first time ever. There is a great deal of information on the close relationship between somatic and visceral symptoms in diabetic polyneuropathy (PNP), so that there should be talked about only of one form of manifestations within the meaning of a distal symmetric somatovisceral PNP. The longer fibres such as the vagal fibres of the viscus, sympathetic fibres of the eye are affected at first and more intensively in the autonomic region same as in the sensory and motor region.
Due to the fact that for reasons of fragmentary knowledge pathogenetically substantiated classification of the autonomic disturbances in diabetic PNP is not at hand, such a classification is being made from organotopic and phenomenologic aspects. Frequently, afferent denervation of an organ results in enhancing the effects of an autonomic innervation dysfunction, as for instance in unnoticed hypoglycaemia, in order to modify the symptoms, as for instance in rectal incontinence with unnoticed defecation, or rather to let new symptoms appear, for instance loss of testicular pain.
In recent years, appropriate methods of examinations were tested for the clinical routine, permitting to give evidence of autonomic dysfunctions before clinical manifestation. It is still unclear to what extent such subclinical abnormalities are reversible with a more favourable regulation of the metabolic process, for instance with the aid of continuous subcutaneous insulin injections.
An impressive symptom of innervation dysfunctions of the cardiovascular system is orthostatic hypertension that may, in exceptional cases, even lead to confinement to bed. The most important pathogenic factor seems to be vascular denervation.
A pronounced tachycardia at rest, frequently found in diabetics, is the result of the failure of the vagal autonomic system, and, after additional destruction of the sympathetic fibres, it adjusts itself to a lower level that cannot be changed by reflex mechanisms. Cardialgia absent in the case of myocardial ischemia is a factor of an increased mortality of long-term diabetics. The correlation between vascular denervation and arteriosclerosis or mediasclerosis, respectively, is being under discussion.
Denervation on the gastrointestinal tract has an effect on the motility and excretory functions. The innvervation dysfunctions lead to sialadenosis by changing the composition of saliva. In most cases esophageal dysfunction is not perceived by the patient. Gastroparesis leads to aggravating the regulation of the metabolic process and insulin injection regime. ,,Diabetic diarrhoea" is considered the expression of denervationinduced enteropathy. At least in some cases bacterial proliferation triggered by a reduced peristaltic motion is thought to be the cause of diarrhoea.
Effects of autonomic denervation also appear in the exocrine pancreas (reduced volume and changed composition of the secretory product, in the gallbladder (cholestystomegaly) and most likely also in the liver and endocrine pancreas (disturbance of reflex glycoregulation).
A disturbance, meaningful to the patient's everyday life, is the failure of hormonal counter-regulation in hypoglycaemia and its subjective danger signals. This makes PNP considerably contributing to the unstability of the metabolic situation and to complication of the regulation of the metabolic process. Apart from reducing the release of catecholamines and glucagon, reflex secretion of the most various peptides (PP, GIP, VIP) is disturbed by denervation.
Chronic erectile impotence in a long-term diabetic is same as retrograde ejaculation, there is no doubt, a result of PNP. Vascular factors play an additional role. Sexual dysfunctions caused by denervation were so far not evidenced with certainty in female diabetics.
Diabetic PNP in the urinary bladder in its onset only effects infrequent urination, since the sensation of filling the bladder is reduced, and an increased volume of the bladder. Later on, residual urine formation in the bladder accompanied by secondary urinary tract infections and their sequelae in the kidney will develop.
In diabetic PNP, a symmetric anhidrosis of the feet, not seldom accompanied by compensatory sweat on the upper part of the body, is the typical picture of sudomotor dysfunctions. Neurotrophic disturbances of the skin and its adnexa are frequently the sequelae of PNP. At an advanced stage of the distal autonomic, sensory and motor denervation, angiopathic factors are developing, under an additional influence, a clinical picture that is described as being a ,,diabetic foot".
The autonomic signs of diabetic PNP are not specific to diabetes. Involvement of the peripheral autonomic nervous system has been described in a great many PNPs of another etiology.
The awareness of the signs and symptoms of autonomic denervation is of importance, since it is not reported spontaneously on many a manifestation in patients, and since the autonomic innervation disorders may have a considerable impact on the regime of treatment and regulation of the metabolic process.
Zusammenfassung
Seit der Erstbeschreibung einer autonomen Störung beim Diabetes mellitus sind 200 Jahre vergangen. Es gibt zahlreiche Hinweise für eine enge Beziehung zwischen somatischen und viszeralen Symptomen einer diabetischen Polyneuropathie (PNP), so daß man nur von einer Manifestationsform im Sinne einer distalen symmetrischen somatoviszeralen PNP sprechen sollte. Wie im sensiblen und motorischen Bereich sind auch im autonomen die längsten Fasern zuerst und intensiver betroffen (z. B. vagale Fasern des Viszerum, sympathische Fasern am Auge).
Da aufgrund lückenhafter Kenntnisse eine pathogenetisch begründete Klassifikation der autonomen Störungen bei diabetischen PNP noch nicht vorliegt, folgt die Einteilung organtopischen beziehungsweise phänomenologischen Gesichtspunkten. Oftmals führt die afferente Denervierung eines Organs zur Verstärkung der Folgen der autonomen Innervationsstörung (z.B. bei der unbemerkten Hypoglykämie), zur Modifizierung der Symptomatik (z.B. Stuhlinkontinenz mit unbemerktem Stuhlabgang) beziehungsweise zum Auftreten neuer Symptome (z.B. Verlust des Hodendruckschmerzes).
In den letzten Jahren sind für die klinische Praxis geeignete Untersuchungsmethoden getestet worden, die es erlauben, autonome Funktionsstörungen vor der klinischen Manifestation nachzuweisen. Inwieweit solche subklinischen Störungen bei günstigerer Stoffwechselführung (z. B. mittels kontinuierlicher subkutaner Insulininfusion) rückbildungsfähig sind, ist noch unklar.
Ein eindrucksvolles Symptom der Innervationsstörungen des Herzkreislaufsystems ist die orthostatische Hypotonie, die im Ausnahmefall sogar zur Bettlägerigkeit führen kann. Der wichtigste pathogenetische Faktor scheint die vaskuläre Denervierung zu sein. Die bei Diabetikern oft anzutreffende ausgeprägte Ruhetachykardie ist Folge des Vagusausfalls und stellt sich nach zusätzlichem Untergang der Sympathikusfasern auf einem niedrigeren, durch reflektorische Mechanismen nicht veränderbaren Niveau ein. Der fehlende Herzschmerz bei Myokardischämie ist ein Faktor der erhöhten Sterblichkeit der Langzeitdiabetiker. Ein Zusammenhang zwischen vaskulärer Denervierung und Arteriosklerose beziehungsweise Mediasklerose wird diskutiert.
Am Magen-Darm-Kanal wirkt sich die Denervierung auf die Motilität und die exkretorischen Funktionen aus. Die Innervationsstörungen der Speicheldrüsen führen zur Sialadenose mit Veränderungen der Zusammensetzung des Speichels. Die Ösophagusdysfunktion wird vom Patienten meist nicht wahrgenommen. Die Gastroparese führt zur Erschwerung der Stoffwechselführung und des Insulininjektionsregimes. Die ,,diabetischen Diarrhöen" werden als Ausdruck einer denervierungsbedingten Enteropathie angesehen. Eine durch die geminderte Darmmotilität ausgelöste bakterielle Überwucherung soll zumindest in manchen Fällen die Ursache der Diarrhöen sein.
Folgen der autonomen Denervierung treten auch am exokrinen Pankreas (gemindertes Volumen und veränderte Zusammensetzung des Sekrets), an der Gallenblase (Cholezystomegalie) und wahrscheinlich auch an der Leber und dem endokrinen Pankreas (Störung der reflektorischen Blutzuckerregelung) auf.
Eine für den Patienten im Alltag bedeutsame Störung ist der Ausfall der hormonellen Gegenregulation in der Hypoglykämie und ihrer subjektiven Warnzeichen. Dadurch trägt die PNP wesentlich zur Instabilität der Stoffwechselsituation und zur Komplizierung der Stoffwechselführung bei. Neben der Minderung der Ausschüttung der Katecholamine und des Glucagons ist die reflektorische Sekretion verschiedener Peptide (PP, GIP, VIP) denervierungsbedingt gestört.
Die chronische erektile Impotenz des Langzeitdiabetikers ist ebenso wie die retrograde Ejakulation ohne Zweifel eine Folge der PNP. Vaskuläre Faktoren spielen eine zusätzliche Rolle. Denervierungsbedingte Sexualstörungen sind bei weiblichen Diabetikern bislang nicht sicher nachgewiesen.
Die diabetische PNP bewirkt an der Harnblase anfangs lediglich ein selteneres Wasserlassen, da das Füllungsgefühl der Blase gemindert ist, und ein erhöhtes Blasenvolumen. Später kommt es dann zur Restharnbildung mit sekundären Harnwegsinfektionen und ihren Folgeerscheinungen an der Niere.
Das typische Bild der sudomotorischen Störungen bei der diabetischen PNP ist die symmetrische Anhidrose der Füße, wobei sich nicht selten ein kompensatorisches Schwitzen am Oberkörper einstellt. Neurotrophische Störungen der Haut und ihrer Anhangsgebilde sind häufige Folgen einer PNP. Im Spätstadium der distalen autonomen, sensiblen und motorischen Denervierung entwickelt sich unter zusätzlichem Einfluß angiopathischer Faktoren ein Krankheitsbild, welches als ,,diabetischer Fuß" bezeichnet wird.
Die autonomen Zeichen der diabetischen PNP sind nicht diabetesspezifisch. Eine Mitbeteiligung des peripheren autonomen Nervensystems wurde bei zahlreichen PNP anderer Ätiologie beschrieben.
Die Kenntnis der Symptomatik der autonomen Denervierung ist wichtig, da über manche Krankheitszeichen vom Patienten nicht spontan berichtet wird und da die autonomen Innervationsstörungen wesentliche Auswirkungen auf das Behandlungsregime und die Stoffwechselführung haben können.
