DRG-Prüfergebnisse im Ländervergleich: MDK Baden-Württemberg und MDK Westfalen-Lippe

Hintergrund: Seit verpflichtender Einführung des G-DRG-Systems im Jahr 2004 werden in zunehmendem Umfang Begutachtungen der ordnungsgemäßen Abrechnung nach § 275 SGB V durch die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) durchgeführt. Im Mittelpunkt dieser Begutachtungen steht die korrekte Kodierung der Diagnosen und Prozeduren durch die Krankenhäuser, wodurch die Abrechung im G-DRG-System im Wesentlichen bestimmt wird. Ziel: Ziel der Untersuchung war es, an einer relevanten Anzahl von DRG-Prüfergebnissen Übereinstimmungen, Unterschiede und deren mögliche Ursachen zu evaluieren. Methoden: Für das Jahr 2005 wurden in zwei MDK mit vergleichbarer Vorgehensweise und gleicher Begutachtungssoftware (KoQua) 36.974 resp. 31.261 Gutachten zu DRG ausgewertet und die Ergebnisse bzgl. Häufigkeit DRG-relevanter Fehlkodierungen, deren Erlösrelevanz und der Frage von Fehlerschwerpunkten (bestimmte DRGs, Hauptdiagnosen etc.) verglichen. Ergebnisse: Der Anteil beanstandeter Fälle lag in Baden-Württemberg bei 38,4%, in Westfalen-Lippe bei 46,5%. Davon waren 33,9 resp. 40,8% Fehler zu Ungunsten der Krankenkassen (falsch zu hohe Abrechnung) und 4,6 resp. 5,7% Fehler zu Ungunsten der Krankenhäuser (falsch zu niedrige Abrechnung). Die Rückforderungen der Kassen, die daraus resultierten, betrafen im Durchschnitt pro beanstandetem Fall 32,0 resp. 34,5% des Rechnungsbetrags. Die festgestellten Kodierfehler zeigten in beiden MDK eine breite Streuung, einzelne Schwerpunkte konnten aber aufgezeigt werden. Diskussion: Trotz bekannter regionaler Unterschiede bei der Fallauswahl durch die Kassen zeigt der Ländervergleich der Begutachtungsergebnisse im Durchschnitt eine erhebliche, in der Größenordnung vergleichbare Beanstandungsquote. Übereinstimmungen in den Ergebnissen, Unterschiede und deren mögliche Ursachen werden dargestellt und diskutiert.