Unabhängige Kinetik von Fentanyl und Midazolam unter kontinuierlicher Infusion bei pädiatrischen Intensivpatienten

Einleitung: Eine adaequate Analgosedierung kann bei pädiatrischen Intensivpatienten durch eine kontinuierliche Infusion von Midazolam und Fentanyl aufrecht erhalten werden. Üblicherweise erfolgt die Applikation als feste Mischung mit einem Anteil von 30µg/ml Fentanyl und 2mg/ml Midazolam. Pharmakokinetische Daten der Serumspiegel unter dieser Medikation liegen nicht vor.

Fragestellung: Wir untersuchten in einer prospektiven Studie die Serumspiegel der genannten Medikamente unter Dauerinfusion und die Korrelation zwischen den Serumspiegeln und (1) der applizierten Dosis, (2) intensivmedizinischen Parametern und (3) die erreichte Sedierungstiefe.

Methode und Patienten: Wir untersuchten 19 Patienten im Alter von 1 bis 141 Monaten (Median 44 Monate). Alle Patienten waren im Median für 15d intubiert und beatmet. 4 Patienten (21%) verstarben. Mit Beginn der Beatmung erhielten die Patienten eine Dauerinfusion von 3µg/kg/h Fentanyl und 0,2mg/kg/h Midazolam. Dosierungsänderungen erfolgten im weiteren nach Einschätzung des Bedarfs orientiert am Zustand der Patienten (z.B.: postoperativer Schmerztherapie) und einem Sedierungsscore (Comfort-Scale). Die Blutentnahme zur Spiegelbestimmung erfolgte im Median 2,5 Tage nach Beginn der Dauerinfusion. Die applizierte Fentanyldosis betrug 1,7–17; Median 4µg/kg/h (Midazolam 0,13–1,1; Median 0,26mg/kg/h). Andere Sedativa wurden im Studienzeitraum nicht verwendet, vier Patienten (21%) waren jedoch relaxiert. 8 Patienten erfüllten die Kriterien eines ARDS mit einer paO2/FiO2 ratio <200mmHg (Median aller Patienten 263mmHG). 10/20 Patienten benötigen eine Kreislaufunterstützung mit Katecholaminen. Die Spiegelbestimmung erfolgte mittels HPLC/UV bzw. HPLC-Tandem-Massenspektrometrie.

Ergebnisse: Die Serumspiegel erreichten für Fentanyl 1,7–17,8; Median 3,7 ng/ml und für Midazolam 234–4651; Median 831 ng/ml. Eine positive Korrelation zwischen Dosierung und Serumspiegel zeigte sich für Fentanyl (r=0,7; p<0,01), jedoch nicht für Midazolam. Fentanyl- und Midazolam-Serumspiegel untereinander korrelierten trotz Infusion in festem Verhältnis daher nur schwach (r=0,52; p=0,19). Parameter wie Leber- oder Nierenfunktion, Lungen- oder Kreislauf- versagen korrelierten nicht mit der Höhe des Midazolamspiegels. Bei einer Infusionsdauer >6 Tage waren sowohl für Fentanyl als auch für Midazolam signifikant höhere Dosen zum Erreichen vergleichbarer Serumspiegel notwendig. Die Comfort-Scale Werte lagen im Bereich einer tiefen Sedierung und korrelierten ebenfalls nicht mit Fentanyl-oder Midazolam-Serumspiegeln.

Diskussion: Eine Dosissteigerung der Fentanylinfusion führt linear zu höheren Serumspiegeln und damit zur besseren analgetischen Wirkung. Für Midazolam findet sich ein solcher Zusammenhang nicht. Bei Infusion von Fentanyl und Midazolam in festem Verhältnis ist sowohl eine Über- als auch ein Unterdosierung der sedierenden Komponente möglich.