Gastroenterologie up2date 2006; 2(4): 268-269
DOI: 10.1055/s-2006-944925
Klinisch-pathologische Konferenz

© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Erblicher Darmkrebs (HNPCC): eine wichtige Diagnose auch im höheren Lebensalter - Kommentar

Annegret  Müller-Dornieden
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Publication Date:
05 January 2007 (online)

Sicht des Chirurgen

Erbliche Tumorerkrankungen

Ca. 5 % aller kolorektalen Karzinome entstehen auf dem Boden einer autosomal dominant vererbbaren monogenetischen Disposition. Für den Kliniker und den Patienten stehen durch die Identifizierung bestimmter für eine Krankheit pathogener Gene neue Therapieansätze sowohl in Richtung Prävention als auch Prädiktion offen. Das Erkennen einer erblichen Tumorerkrankung ist eine interdisziplinäre Aufgabe und erfordert ein Zusammenspiel zwischen Klinik und molekularer Diagnostik.

Prophylaktische Chirurgie. Speziell im Bereich der Chirurgie hat diese Verbindung zu rein prophylaktischen Eingriffen, wie z. B. der Proktokolektomie bei der FAP (familiäre Polyposis) oder der Thyreoidektomie beim C-Zell-Karzinom der Schilddrüse, geführt. Bei beiden Erkrankungen werden asymptomatische Personen teilweise bereits im Kindesalter operiert. Die Indikation zur prophylaktischen Operation ist dabei für beide erwähnten Erkrankungen im Vergleich zum HNPCC-Syndrom unbestritten, da beide eine 100 %ige Penetranz aufweisen. Während beim C-Zell-Karzinom die Thyreoidektomie beim Nachweis der Mutation im RET-Protoonkogen indiziert ist, sind bei der FAP die Familienanamnese sowie die klinische Untersuchung mit Nachweis von mindestens 100 kolorektalen Adenomen ausreichend. Bei der FAP ermöglicht der Nachweis der Mutation bei einem Familienangehörigen (so genannte Indexperson) die prädiktive Testung weiterer Familienmitglieder. So können Risikopersonen, bei denen die Mutation nicht gefunden wurde, aus der aufwändigen spezifischen Vorsorge in die allgemeine Vorsorge entlassen werden.

Diagnosestellung eines HNPCC-Syndroms

Anders als bei den beiden oben beschriebenen monogenetischen Erkrankungen fehlen beim HNPCC-Syndrom sichere klinische Erkennungsmerkmale, die charakteristische Eigenschaften festlegen. Entscheidend für die klinische Erkennung eines HNPCC-Patienten sind daher allein eine auffällige Familienanamnese sowie ein junges Erkrankungsalter.

Kriterien. Um die Patienten einheitlich zu erfassen und vergleichen zu können, wurden von der Internationalen Arbeitsgruppe für HNPCC Kriterien erarbeitet und aufgestellt, die als die Amsterdamer Kriterien bekannt sind. Da die Rate an Neumutationen nicht bekannt und die Familienanamnese häufig nicht erfragt oder ungewiss ist, wurden die erweiterten Bethesda-Kriterien aufgestellt. Bei Personen, welche diese Bethesda-Kriterien erfüllen, sollte ebenfalls eine Molekulardiagnostik eingeleitet werden.

Detaillierte Anamnese. Trotz dieser Kriterien wird es immer wieder Personen geben, die nicht als HNPCC-Patienten erkannt werden. Auch in dem beschriebenen Fall war aufgrund des Alters des Patienten ein HNPCC-Syndrom nicht zu vermuten. Hinweise sind dann jedoch erst bei gezieltem Nachfragen oftmals der Nachweis vorbeschriebener Polypen, Familienangehörige mit anderen HNPCC-assoziierten Tumoren sowie auch die histomorphologische Erscheinung des Tumors. So weisen bestimmte histologische Kriterien auf ein HNPCC-Syndrom hin.

Vorsorgerichtlinien bei HNPCC

Für die betroffene Familie hat die Erkennung eine enorme Bedeutung, da entsprechende Vorsorgemaßnahmen eingeleitet werden müssen bzw. nach prädiktiver Testung Risikopersonen ausgeschlossen werden können. Dabei bestehen die Vorsorgerichtlinien entsprechend der International Collaborative Group of Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer zunächst aus einer Initialkoloskopie im Alter von 20 - 25 Jahren, gefolgt von einer jährlichen Kontrollkoloskopie. Durch die bevorzugte Lage der Tumore im rechtsseitigen Kolon ist eine komplette Koloskopie notwendig. Ab einem Alter von 40 Jahren sollte bei unauffälligem Befund ein zweijähriges Intervall genügen. Für das Endometriumkarzinom, welches das häufigste extrakolische Karzinom beim HNPCC-Syndrom darstellt, werden jährliche gynäkologische Untersuchungen ab einem Alter von 30 - 35 Jahren, einschließlich einer transvaginalen Ultraschalluntersuchung und Bestimmung des Tumormarkers CA-125 empfohlen. Bei Nachweis eines Magen- oder Urogenitalkarzinoms in der Familienanamnese werden zusätzlich eine Magenspiegelung sowie eine Urinanalyse alle zwei Jahre vorgeschlagen.

Operationsstrategie

Keine prophylaktische Chirurgie. Aufgrund der verminderten Penetranz besteht nach heutigen Richtlinien keine Indikation zur prophylaktischen Chirurgie. So werden ca. 20 % der Träger einer Keimbahnmutation in einem der verantwortlichen DNA-Mismatch-Repair-Gene nie ein kolorektales oder HNPCC-assoziiertes Karzinom entwickeln.

Operationsstrategien bei manifestem Karzinom

Bei Vorliegen eines bereits manifesten Karzinoms ergeben sich jedoch verschiedene noch offen diskutierte Operationsstrategien.

Erweiterte Operation. So wird einerseits bei manifestem Kolon- oder Rektumkarzinom die subtotale Kolektomie bzw. die Proktokolektomie beim Rektumkarzinom diskutiert. Gründe hierfür sind die schnelle Progression dieser Tumoren und das gehäufte Auftreten von metachronen und synchronen Karzinomen. Die schnelle Progression der Tumoren wurde von Jass et al. [1] bei einem Patienten beschrieben, der 2 kolorektale Karzinome und multiple Polypen innerhalb von 4 Jahren nach einer initial unauffälligen Koloskopie entwickelte. Die Autoren beschreiben, dass bei HNPCC-Patienten ein Karzinom aus einem Adenom in einer Zeitspanne von nur 2 - 3 Jahren heranwachsen kann, wohingegen dies bei sporadischen Karzinomen 10 Jahre dauert.

Fitzgibbons und Lynch konnten 1987 zeigen, dass jeder fünfte HNPCC-Patient mit einem kolorektalen Karzinom syn- und/oder metachrone kolorektale Neoplasien bekommt, obwohl eine onkologisch radikale Operation durchgeführt wurde [2].

Jährliche Koloskopie. Andere Gruppen lehnen die erweiterte Operation ab und favorisieren eine regelmäßige Koloskopie ggf. mit Polypektomie. Jarvinen et al. [3] konnten zeigen, dass hierdurch das Karzinomrisiko auf 50 % gesenkt werden konnte. Andererseits beschreiben sie auch das Auftreten eines metachronen Karzinoms innerhalb von 3 Jahren nach unauffälliger Koloskopie, so dass eine jährliche Koloskopie absolut indiziert ist.

Prophylaktische Hysterektomie. Bei weiblichen Patienten mit manifestem HNPCC-assoziierten Kolon- oder Rektumkarzinom kann eine prophylaktische totale abdominale Hysterektomie und beidseitige Salpingoovarektomie diskutiert werden. Diese sollte nach Abschluss der Familienplanung durchgeführt werden.

Fazit

Zusammenfassend ist das Erkennen eines HNPCC-Syndroms schwierig und erfordert die Zusammenarbeit mehrerer klinischer Einrichtungen sowie die detaillierte Erfassung der Anamnese auch von Patienten im höheren Alter. Eine prophylaktische Chirurgie ist bei schwacher Penetranz nicht indiziert, beim manifesten Karzinom kann eine erweiterte Operation diskutiert werden.

Literatur

Prof. Dr. Annegret Müller-Dornieden

Universitätsklinikum Göttingen
Abt. Allgemeinchirurgie

Robert Koch-Straße 40
37075 Göttingen

Email: dramueller@aol.com

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