Kleinzelliges Karzinom der Leber als Sonderform der primär hepatischen neuroendokrinen Tumoren - Kommentar

Sicht des endokrinologischen Chirurgen

In der vorliegenden Kasuistik von Balta et al. wird ein ungewöhnlicher Verlauf eines undifferenzierten neuroendokrinen Karzinoms der Leber bei einer 70-jährigen Patientin beschrieben, bei der im Rahmen einer Ultraschalluntersuchung wegen rechtsseitiger subkostaler Schmerzen eine 11 cm große solitäre Raumforderung im rechten Leberlappen diagnostiziert wurde. Völlig unerwartet ergab die Histologie der Leberbiopsie, welche aufgrund der atypischen Laborkonstellation (20fache Erhöhung der NSE) durchgeführt worden war, nicht die - eher wahrscheinliche - Adenokarzinommetastase nach Rektumkarzinom vor 13 Jahren, sondern den Verdacht auf ein primär hepatisches, undifferenziertes neuroendokrines Karzinom. Nach Durchführung einer Chemotherapie wurde bei unveränderter Tumorgröße und fehlender Fernmetastasierung bei ausgezeichnetem Allgemeinzustand eine rechtsseitige erweiterte Hemihepatektomie vorgenommen. Ein Primarius im gastroenteropankreatischen System konnte bei dieser Patientin nicht nachgewiesen werden.

Im Folgenden soll kurz auf chirurgische Aspekte bei der Behandlung von neuroendokrinen Tumoren (NET) des gastroenteropankreatischen Systems (GEP) und der Leber eingegangen werden.

Diagnostik vor Operationen von GEP-NET

Wird in der Leberbiopsie eines suspekten Leberrundherds die Diagnose eines neuroendokrinen Tumors gestellt, sollte neben der Tumormarkerbestimmung zur Lokalisationsdiagnostik des Primärtumors zunächst eine Basisdiagnostik mittels Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie (Octreoscan) durchgeführt werden. Diese Untersuchung besitzt bei Somatostatin-Rezeptor-positiven Tumoren eine Sensitivität von 80 - 90 %. Das Staging sollte mittels MRT-Abdomen/Enteroklysma, Ösophagogastroduodenoskopie und kompletter Koloskopie mit Intubation des terminalen Ileums komplettiert werden [1]. Durch diese diagnostischen Verfahren lässt sich ein hoher Prozentsatz von gastroenteropankreatischen Tumoren als mögliche Primärtumoren bei NET der Leber diagnostizieren. Bei der hier vorgestellten Patientin muss man allerdings am ehesten von einem primären neuroendokrinen Karzinom der Leber ausgehen.

Grundsätze zur operativen Therapie von GEP-NET

Die einzige kurative Behandlungsmethode neuroendokriner Tumoren im Gastrointestinaltrakt ist die operative Entfernung.

Insulinom. Beim (benignen) Insulinom gilt die Parenchym sparende lokale Resektion als Standard. Beim seltenen malignen Insulinom ist die onkologisch radikale Resektion mit Lymphadenektomie notwendig. Es gilt weiterhin die 10 %-Regel: Etwa 10 % der Insulinome sind maligne (Tumorgröße meist > 2 cm), 10 % sind multipel und 10 % kommen im Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie (MEN-1) vor.

Gastrinom. Auch beim Gastrinom ist die operative Entfernung das einzige therapeutische Verfahren mit kurativem Ansatz. Bei sporadischen Gastrinomen handelt es sich fast immer um solitäre Primärtumoren im Pankreas oder im Duodenum, während bei MEN-1-Patienten multiple Duodenalwandgastrinome nachweisbar sind und zusätzlich gelegentlich endokrine Tumoren im Pankreaskopf. Blinde Resektionen sind obsolet. Es sollte präoperativ eine adäquate Lokalisationsdiagnostik erfolgen. In Ergänzung zur Tumorresektion sollte bei pankreatischen und duodenalen Gastrinomen eine LK-Dissektion im Lig. hepatoduodenale bis zum Truncus coeliacus und vor und hinter dem Pankreaskopf durchgeführt werden, wodurch sich nach Erfahrungen der Marburger Gruppe in 50 % der Fälle eine biochemische Heilung erzielen lässt [2].

NET des Dünndarms. Neuroendokrine Tumoren des Jejunums/Ileums werden häufig erst anlässlich von Komplikationen (Ileus) diagnostiziert. Typisch sind die desmoplastische Reaktion mit Raffung des Mesenteriums und die lokale Obstruktion des Darms. Diese Tumoren werden nach präliminärer Gefäßligatur durch großzügige Segmentresektion mit regionaler Lymphadenektomie bis möglichst weit nach zentral behandelt. Bei Vorliegen einer tubulären Resektion und histologischer Diagnose eines neuroendokrinen Tumors sollte eine Nachresektion mit zentraler Lymphadenektomie erfolgen. Bei Patienten mit Dünndarmkarzinoid konnte gezeigt werden, dass trotz Vorliegens von mesenterialen LK-Metastasen und diffusen Lebermetastasen die Patienten nach Resektion ein etwa doppelt so langes medianes Überleben im Vergleich zu nicht resezierten Patienten aufwiesen [3].

Chirurgische Therapie endokriner Lebertumoren/Metastasen

Chirurgische Resektion. Patienten, die im Gegensatz zur vorliegenden Patientin der Kasuistik an hormonaktiven neuroendokrinen Tumoren leiden, werden vor allem durch die exzessive Hormonproduktion sowohl des Primärtumors als auch seiner Metastasen beeinträchtigt. Bei Vorliegen von resektablen Metastasen ist als einzige Therapiemaßnahme mit kurativer Intention die chirurgische Resektion durchzuführen. Trotz multipler Metastasen, schwerer hormoneller Symptomatik (Flush) und langsamen Tumorwachstums sollten palliative Leberresektionen in Erwägung gezogen werden. Sogar ein Tumor-Debulking scheint bei Patienten mit metastasiertem Dünndarmkarzinoid sinnvoll zu sein, wenn mehr als 90 % der Tumormasse sicher exzidiert werden können.

Andere invasive Maßnahmen. Weitere invasive Maßnahmen zur Palliation und ggf. auch Behandlung stellen Chemoembolisation, regionale hypertherme Leberperfusion, die Radiothermoablation (Rita), die Radiosequenzablation (RFA) und die Ablation mit dem CO₂-Laser (LITT) dar. Da prospektive randomisierte Studien fehlen, ist die Entscheidung für diese Therapiemöglichkeiten individuell zu treffen. Goldstandard ist die chirurgische Resektion. Im Einzelfall kann auch die Lebertransplantation zum Einsatz kommen, welche aufgrund der Organknappheit allerdings sicher nur auf wenige Einzelfälle zu beschränken ist, da das Langzeitüberleben nach Transplantation unbefriedigend erscheint [4].

Indikation zur Resektion. Dank der Fortschritte in der Intensivmedizin und der chirurgischen Techniken ist aktuell die Letalität bei der Resektion von Lebertumoren auf deutlich unter 5 % gesunken, bei einer Reduktion der Morbidität auf unter 25 %. Trotzdem bleibt die Frage, welcher Patient von der Leberchirurgie profitiert. Die Operationsmorbidität kann durch die präoperative Schätzung des verbleibenden Restparenchyms (> 25 - 30 % bei gesundem Restparenchym), gute Leberfunktion und stabile Gerinnungswerte abgeschätzt werden. Transaminasenerhöhungen können auf eine zusätzliche Leberpathologie hinweisen (Cholestase, Leberverfettung, -zirrhose). Leberfunktionstests (ICG-Clearance, ¹⁴C-Aminopyrin usw.) sind beim Nichtzirrhotiker wenig aussagekräftig.

Wertung

Auch dieser Fallbericht zeigt, dass bei guter Patientenselektion trotz eines großen Primärtumors (11 cm Durchmesser) die komplette chirurgische Resektion mittels erweiterter Hemihepatektomie eine potenziell kurative Option darstellt. Die radikale OP sollte immer in einem in der Leberchirurgie erfahrenen Zentrum durchgeführt werden, in enger Kooperation mit dem behandelnden Onkologen. Wesentlich sind die gute Operationsplanung und die Minimierung von perioperativen Risikofaktoren.

Literatur

• 1 Auernhammer C J, Helmberger T, Weiss W, Scheithauer K, Göke B, Hoffmann J. Tumormanual „Endokrine Tumoren des Tumorzentrums München - Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge. www.krebsinfo.de/ki/manuale.html . 
• 2 Kisker O, Bastian B, Bartsch D. et al . Localization, malignant potential, and surgical management of gastrinomas.  World J Surg. 1998;  22 651-658
• 3 Hellmann P, LundströmT , Öhrvall U. et al . Effect of surgery on the outcome of midgut carcinoid disease with lymph node and liver metastases.  World J Surg. 2002;  26 991
• 4 Anthuber M, Jauch K W, Priegel J. et al . Results of liver transplantation for gastroenteropancreatic tumor metastasis.  World J Surg. 1996;  20 73-76