Nicht erfolgreiche EUS-gestützte Abszessdrainage nach gedeckter Perforation eines Ulkus duodeni unglücklicher Verlauf oder Fehlindikation?

a) Zur EUS-gezielten Drainage von Pankreaspseudozysten gibt es viele Mitteilungen. Sie hat sich neben der perkutan-sonografischen und der endoskopischen fest etabliert. Abszesse stellen eine seltenere Indikation dar.

b) Ein 76-jähriger Mann wird 2 Wochen nach einer orthopädischen OP mit Magenbeschwerden und erhöhten Entzündungs-Labor zugewiesen. In der ÖGD stellt sich ein Ulkus duodeni dar, das den Bulbus einengt und aus dem sich Pus entleert. Die anschließende Sonographie zeigt eine perilienale, subphrenische abszessverdächtige Formation. Retrogastrisch ist eine weitere liquide Struktur darzustellen. Befundinterpretation: gedeckt perforiertes Ulkus duodeni mit Abszessbildung subphrenisch links und retrogastrisch. Die Klink ist blande. Zunächst wird ein konservatives Vorgehen verabredet. Der subphrenische Abszess links wird punktiert. Dünnflüssiger Pus lässt sich nicht fördern bei zu hoher Konsistenz. Radiologisch erfolgt die Füllung der Abszesshöhle ohne Kommunikation zum retrogastrischen Raum.

c) Die EUS zeigt eine größere retrogastrale liquide Formation. Die FNP fördert dünnflüssigen Pus. Mit dem Duodenoskop wird per Nadelpapillotom und Seldingertechnik der Zugang transmural gewählt. Unter radiologisch-endosonografischem Monitoring erfolgt die Einlage einer Endoprothese 10 cch in die Abszesshöhle. Die geförderte Pusmenge wird mit 300ml geschätzt. Die weitere Therapie besteht in allgemeiner Antibiose und parenteraler Ernährung. Lage und Rückbildung der Abszedierung werden endosongrafisch und per CT im Verlauf dokumentiert. Die klinische und laborchemische Besserung tritt bereits nach 2d ein. Nach 11d kann die Endoprothese entfernt werden. Das Ulkus hat sich unter PPI-Gabe bereits am 2. Tag verschlossen. Am Tag 14 nach Intervention erfolgt die Entlassung ohne Notwendigkeit einer offenen chirurgischen Intervention. Der Patient begibt sich in eine Reha-Behandlung. Ein ÖGD-, US-, oder CT-Monitoring wird nicht durchgeführt. Nach 6 Wochen kommt es wieder zu GI-Blutung. Es wird erneut ein Ulkus und ein subphrenischer Abszess diagnostiziert. Der Patient bekommt eine Sepsis und verstirbt nach mehreren Laprotomien und 4-wöchiger ITS-Behandlung im MOV.

d) Anhand mehrere Beispiele wird ein konservatives Vorgehen bei gedeckter Ulkusperforation diskutiert. Die EUS-gestützte Abszessdrainage kann durchaus eine Alternative in der Therapie sein. Das Spektrum der EUS-Interventionen lässt sich erweitern und ist nicht auf FNP und Pseudozystendrainage beschränkt. Kritisch zu bewerten ist im beschriebenen Fall, dass kein Monitoring erfolgte und keine rechtzeitige Entscheidung zum operativen Umstieg erfolgte.

e) Ein konservatives Vorgehen ist im interdisziplinären Konsenz prinzipiell möglich, bedarf aber eines guten klinischen und bildgebenden Monitorings.