Abstract
Background: Treatment of cytomegalovirus (CMV) disease after allogeneic hematopoietic stem cell
transplantation (HSCT) is limited by toxicities of current antiviral drugs and the
occurrence of drug resistant strains. Leflunomide, an immunosuppressive agent used
for treatment of rheumatoid arthritis, also has activity against CMV by impairing
viral assembly. Here we report the control of refractory CMV disease by the combined
use of foscarnet and leflunomide. Patients and results: A 1œ-year-old boy with juvenile myelo-monocytic leukemia (JMML) received an allogeneic
HSCT with bone marrow stem cells from a mismatched, unrelated donor (MMUD, recipient
and donor CMV-positive). CMV-reactivation two months post transplantation (Tx) could
only be controlled by the use of cidofovir. Because of secondary graft failure, the
boy received a second HSCT with peripheral blood stem cells (PBSC) of the same donor
after overall 6 months. CMV-infection was noticed three weeks later, associated with
a considerable rise of both CMV-copy number and pp65-antigen. Since reinduction with
cidofovir was ineffective and ganciclovir not warranted due to the history of graft
failure, the child then received a combination of foscarnet/leflunomide, leading to
a rapid decline of his CMV-copy number and to an afebrile state. Hematological, hepatic
or renal toxicities were not observed. Conclusion: This case report suggests that leflunomide may be of use in the management of transplant
recipients with CMV-infection refractory or intolerant to conventional antiviral therapy.
Zusammenfassung
Hintergrund: Die Behandlung von Cytomegalievirus (CMV)-Erkrankungen nach allogener, hämatopoietischer
Stammzelltransplantation (HSCT) wird beeinflusst durch die Toxizität antiviraler Medikamente
und das Auftreten resistenter CMV-Stämme. Leflunomid, eine bisher in der Behandlung
der rheumatoiden Arthritis eingesetzte immunsuppressive Substanz, wirkt antiviral
gegen CMV über die Störung der viralen Hüllenbildung. Wir berichten im Folgenden über
die Kontrolle einer refraktären CMV-Infektion durch den kombinierten Einsatz von Foscarnet
und Leflunomid. Patienten und Ergebnisse: Ein 1œ-jähriger Junge mit einer juvenilen myelo-monozytären Leukämie (JMML) erhielt
eine allogene hämatopoietische Stammzelltransplantation mit Knochenmarkstammzellen
eines unverwandten Fremdspenders (MMUD mit zwei Mismatches, Empfänger und Spender
CMV-positiv). Die erste CMV-Reaktivierung 2 Monate nach Transplantation (Tx) konnte
nur mit Cidofovir kontrolliert werden. Wegen einer sekundären Transplantatabstoßung
nach 4 Monaten erfolgte nach insgesamt 6 Monaten die erneute allogene Tx mit peripheren
Blutstammzellen (PBSC) desselben Fremdspenders. Ab Tag 21 entwickelte das Kind Zeichen
einer CMV-Infektion, verbunden mit einem beträchtlichen Anstieg der CMV-Kopienzahl
und des pp65-Antigens. Bei jetzt fehlendem Ansprechen auf Cidofovir und im Hinblick
auf den vorangegangenen Transplantatverlust erhielt der Junge während dieser CMV-Infektion
Foscarnet/Leflunomid, was zu einem raschen und anhaltenden Abfall der CMV-Kopienzahl
führte wie auch zur Entfieberung. Hämatologische, hepatische oder renale Toxizitäten
wurden unter der Kombinationsbehandlung nicht beobachtet. Schlussfolgerung: Dieser Fallbericht zeigt, dass Leflunomid in der Behandlung von Transplantatempfängern
mit einer CMV-Infektion von Nutzen sein kann, wenn eine konventionelle antivirale
Therapie durch die Toxizität der verwendeten Substanzen oder das Auftreten resistenter
CMV-Stämme erschwert wird.
Key words
bone marrow transplantation - refractory viral infections - cytomegalovirus - leukaemia
Schlüsselwörter
Knochenmarktransplantation - refraktäre virale Infektionen - CMV - Leukämie
References
ehlertk@mednet.uni-muenster.de
