Hintergrund/Ziele und Forschungsfragen: Pflegedokumentation und Pflegeplanung sind anerkannte Voraussetzungen qualitativ hochwertiger und wirksamer Pflege. In diesem Beitrag werden Methoden angemessener Kontrolle der Pflegedokumentation / -planung vorgestellt, Schwachstellen des Pflegeprozesses und deren Ursachen analysiert. Material und Methoden: Mit dem Assessment MDS RAI 2.0 für stationäre Langzeitpflege (www.interRAI.org; Garms-Homolová & Gilgen 2000) wurde der Zustand von 141 Klient/innen stationärer Langzeitpflege und mit dem InterRAI MDS HC ((www.interRAI.org und Garms-Homolová 2002) Zustand von 122 Klienten ambulanter Pflege in NRW von einer „Research Nurse“ beurteilt. 22 der RAI-Triggers wurden danach mit der Pflegedokumentation und Pflegeplanung abgeglichen. Methode: Pflegeplanungscheck, mit einer 6-stufigen Skala (bekannt, dokumentiert, im Pflegeplan, in Zielen, in Maßnahmen, Evaluation vorgesehen, evaluiert). Ergebnisse: In stationären Pflegeeinrichtungen zeigt sich eine unzureichende Kenntnis des Zustandes. Völlig mangelhaft werden Schmerzen, Deliranzeichen, Verhaltenssymptome, Harnweginfekte, Gleichgewichtsprobleme, Psychopharmaka erfasst. Hauptproblem: Je komplexer und instabiler der Zustand (Chess-Score), desto „älter“ die Pflegeplanung. Defizitär ist die Pflegedokumentation bei ambulanten Patienten: Deliranzeichen, Schmerzen, Veränderung sozialer Aktivitäten werden nur in jedem siebten, Mundprobleme, Isolation in jeden sechsten Fall dokumentiert. Alter der Pflegeplanung: 6,6 Monate im Durchschnitt, 57,7% vier bis sechs Monate, 20,8% sieben bis 12 Monate, 10,6% >12 Monate alt. Zwischen dokumentierten Daten und der Pflegeplanung klaffen Welten. Schlussfolgerungen und Diskussion: Pflegepersonal, speziell im ambulanten Bereich, ist nicht in der Lage den Pflegeprozess sachgerecht anzuwenden. Die ihm zur Verfügung stehenden Informationen über Klientenzustand ist insuffizient. Daher sind die Möglichkeiten eingeschränkt, professionelle Pflege zu leisten.
