Fortschr Neurol Psychiatr 2006; 74(10): 591-606
DOI: 10.1055/s-2005-919083
Fort- und Weiterbildung
© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Artifizielle Störungen

Artificial DisturbancesH.  J.  Freyberger1
  • 1Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Greifswald, am Hanse-Klinikum Stralsund
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Publikationsverlauf

Publikationsdatum:
26. September 2006 (online)

1. Klassifikation, Symptomatik und Differentialdiagnostik

1951 beschrieb der englische Internist Richard Asher [1] in einer Einzelfallstudie einen Patienten, der bei sich durch Selbstmanipulation verschiedenste Körpersymptome erzeugte, mit denen er die behandelnden Ärzte zu zahlreichen, auch invasiven diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zwang. In Anlehnung an die historische Figur des sog. „Lügenbarons” von Münchhausen schlug Asher dabei für diese Störungsgruppe den Terminus „Münchhausen-Syndrom” vor. In dieser Benennung schlug sich aber bereits ein Missverständnis nieder, das sich sowohl auf die Person des Baron von Münchhausen als auch auf die öffentliche Rezeption des entsprechenden Krankheitsbildes beziehen lässt, denn weder der Baron, der als ein hervorragender Schriftsteller gelten kann, noch die betroffenen Patienten sind, wie noch zu zeigen sein wird, allein über Konzepte der Unwahrheit, des Lügens oder der Simulation zu verstehen.

Das so gekennzeichnete Syndrom ist seit 1847 in über 2800 Einzelfallstudien und Übersichtsarbeiten unter den verschiedensten Bezeichnungen dargestellt worden: artifizielle Störung, Koryphäen-Killer-Syndrom, „factitious disease”, Mimikry-Syndrom, Operationssucht, „hospital-hopper-syndrome” u. a. [2] [3].

Abhängig vom Krankheitsverhalten werden heute in der klinischen Praxis und der Forschung unter artifiziellen Störungen drei miteinander zum Teil assoziierte Syndrome subsumiert:

Das Münchhausen-Syndrom 4 5 im engeren Sinne kennzeichnet eine vergleichsweise sozial desintegrierte, vorwiegende männliche Gruppe von Patienten, die mit erfundenen, vorgetäuschten oder inszenierten hochdramatischen Beschwerden in den Notfallambulanzen zumeist großer Klinika erscheint und umfassende diagnostische und therapeutische Eingriffe induziert. Erfundene oder phantasievoll ausgeschmückte Anamnesen tragen dazu bei, dass diese Patienten zumeist als somatisch krank fehlidentifiziert werden. Nach Abschluss einer Behandlung ziehen diese Patienten zumeist in das nächste klinische Zentrum weiter, um diese Inszenierung zu wiederholen, wobei in der Literatur verschiedene Fälle beschrieben wurden, die mehr als 400 nacheinander erfolgende stationäre Aufnahmen realisiert haben („Behandlungswandern”, „Hospital-hopper-Syndrom”). Die Kerngruppe artifizieller Störungen 4 5 kennzeichnet eine Gruppe zumeist weiblicher Patienten mit häufig medizinischen Assistenzberufen, die sich selbst in einem zumeist langfristigen Verhaltensmuster invasive körperliche Schäden direkt oder indirekt zufügt und bei einem zugrunde liegenden somatischen Krankheitsverständnis ärztliche Behandlung aufsucht. Die Beschädigung des eigenen Körpers erfolgt akut, rezidivierend oder chronisch, ein Behandlungswandern tritt nur selten als akzessorisches Verhaltensmerkmal auf. Die Störungen können nahezu jedes Organ- und Körpersystem betreffen, so dass häufig eine vielfältige und heterogene Symptomatik resultiert. Das erweiterte Münchhausen-Syndrom oder Münchhausen-„by-proxy”-Syndrom („battered child-Syndrom”; 6 7 8 9 10 11) liegt vor, wenn eine primäre Bezugsperson (zumeist die Mutter, die häufig selbst an einer artifiziellen Störung leidet) anstelle einer Selbstschädigung ihrem Kind Schaden zufügt und dieses in entsprechenden klinischen Zentren mit einem vermeintlich aus anderen Gründen entstandenen medizinischen Problem vorstellt. In der Literatur sind hierzu bisher etwa 700 Fälle beschrieben worden, wobei immer wieder hervorgehoben wird, das die manipulierenden Mütter sich selbst artifizielle Schäden zufügen oder andere autodestruktive Symptomäquivalente wie Suizidversuche, episodische Essstörungen oder süchtiges Verhalten aufweisen. Die Kinder werden im Verborgenen heimlich misshandelt und unmittelbar danach dem Arzt vorgestellt, wobei die zur Symptomatik passenden Anamnesen erfunden und therapeutische Maßnahmen befürwortet werden.

In der differenziellen Diagnostik wird zwischen artifiziellen Störungen im engeren Sinne, Münchhausen-Syndromen und Münchhausen-by-proxy-Syndromen unterschieden.

Erst 1980 wurden artifizielle Störungen erstmals unter der Bezeichnung „vorgetäuschte Störungen” in einem Klassifikationssystem, dem DSM-III, berücksichtigt. Obwohl der Klassifikationsansatz nach DSM-III, DSM-III-R und DSM-IV weit verbreitet ist [12] [13], haben konkurrierende ätiopathogenetische Konzepte und damit verbundene unterschiedliche Begriffsbildungen bisher einer Vereinheitlichung der Terminologie und der Klassifikation im Wege gestanden. Ausschlaggebend dürfte hierfür zudem sein, dass die zugehörigen Patientengruppen zumeist in den Fächern der somatischen Medizin gesehen und nur selten psychiatrisch behandelt werden, so dass umfassende Studien mit gruppenstatistischen Ansätzen bisher kaum publiziert wurden.

Der deskriptive Ansatz des DSM-IV, nach dem artifizielle Störungen in solche mit psychischen bzw. körperlichen Symptomen sowie eine nicht näher bezeichnete Form unterteilt werden, erscheint ebenso unzureichend wie der operationale Ansatz der ICD-10 [14], nach dem die Störung in einer diagnostischen Kategorie erfasst wird. In beiden Klassifikationssystemen bleiben psychologische Erklärungsmodelle für das selbstschädigende Verhalten unberücksichtigt, und die Diagnose stützt sich fast ausschließlich auf Ausschlusskriterien in Zusammenhang mit dem sekundären Krankheitsgewinn (Tab. [1]). Damit werden die Patienten mit artifiziellen Störungen in inadäquater Weise in die Nähe des Begriffsumfeldes der Simulation und Aggravation gerückt [15].

Tab. 1 Diagnostische Kriterien für die artifizielle Störung in der ICD-10 und im DSM-IV (nach 3) ICD-10: F68.1 absichtliches Erzeugen oder Vortäuschen von körperlichen oder psychischen Symptomen oder Behinderungen (artifizielle Störung) A. Anhaltende Verhaltensweisen, mit denen Symptome erzeugt oder vorgetäuscht werden und/oder Selbstverletzung, um Symptome herbeizuführen.B. Es kann keine äußere Motivation gefunden werden (wie z. B. finanzielle Entschädigung, Flucht vor Gefahr, mehr medizinische Versorgung etc.). Wenn ein solcher Hinweis gefunden wird, sollte die Kategorie Z76.5 (Simulation) verwendet werden.C. Häufigstes Ausschlusskriterium: Fehlen einer gesicherten körperlichen oder psychischen Störung, die die Symptome erklären könnte. DSM-IV: 300.16 artifizielle Störung mit vorwiegend psychischer Symptomatik300.19 artifizielle Störung mit vorwiegend körperlicher Symptomatik300.19 artifizielle Störung mit psychischen und körperlichen Symptomen A. Absichtliches Erzeugen oder Vortäuschen körperlicher und/oder psychischer Symptome.B. Ein Bedürfnis des Betroffenen, die „Patienten”-Rolle zu übernehmen.C. Äußere Anreize für dieses Verhalten (wie ökonomischer Nutzen, Vermeidung von Strafverfolgung oder besseres körperliches Wohlbefinden wie bei der Simulation) liegen nicht vor.

Für die über den deskriptiven Ansatz hinausgehende Definition der artifiziellen Störungen und Münchhausen-Syndrome sind folgende Aspekte von Bedeutung:

Psychische und/oder körperliche artifizielle Störungen werden heimlich erzeugt. Der Arzt und das psychosoziale Umfeld werden über die Ursachen im unklaren gelassen, so dass die Störungen als psychische und/oder somatische Erkrankungen verkannt werden. Die so genannte offene Selbstschädigung bei anderen psychischen Störungen ist in aller Regel ein bewusstseinsnaher Akt, dessen Motiv und Genese innerhalb der Arzt-Patient-Beziehung vergleichsweise leicht zugänglich und thematisierbar sind 16. Die selbst- oder fremdschädigenden Handlungen werden zumindest zu einem großen Anteil in einem Zustand qualitativer Bewusstseinsveränderung unternommen, der als hochangespannter, dissoziierter Bewusstseinszustand beschrieben werden kann. Sie unterliegen daher Verleugnungs- und Abspaltungsprozessen und sind den Patienten oft nicht bewusst zugänglich. Die zugrunde liegende Motivation bleibt in der Arzt-Patient-Beziehung zumeist unklar 17.

Artifizielle Störungen sind durch eine heimliche Selbstbeschädigung gekennzeichnet.

Hinsichtlich der im Vordergrund stehenden Symptomatik lassen sich artifizielle Störungen - abhängig von der Art der Selbstschädigung - in mindestens sieben Subgruppen unterteilen, die häufig kombiniert vorkommen (Tab. [2]). Ihre diagnostische Relevanz beziehen sie aus der inszenierten Todesnähe und dem mit der Selbstschädigung verbundenen Invalidisierungsrisiko [18].

Tab. 2 Tendenzen selbstschädigenden Verhaltens bei artifiziellen Störungen (nach 3) 1. Einfaches Erfinden und/oder Inszenieren von Symptomen 2. Manipulation von medizinischen Akten oder Geräten (z. B. Thermometermanipulation) 3. Manipulation von Körpersekreten 4. Vornehmenlassen von Eingriffen mit Verschweigen bekannter spezifischer Kontraindikationen 5. Einnahme pharmakologisch wirksamer Substanzen (Medikamente oder Drogen) 6. Direkte Manipulation am eigenen Körper (nicht-chirurgischer Bereich; z. B. Injektion von pyogenem Material) 7. Direkte Manipulation am eigenen Körper (chirurgischer Bereich; z. B. artifizielle Wundheilungsstörungen)

Die wahrscheinlich häufigste Art der Selbstschädigung besteht im Einbringen von pharmakologisch wirksamen Substanzen in den Körper. Bei den invasiv selbstschädigend handelnden Patienten erscheint es sinnvoll, zwischen nichtchirurgisch und chirurgisch manipulierenden Patienten zu unterscheiden, da der Schweregrad der möglichen Invalidisierung unterschiedlich ausgeprägt ist. Die einzelnen Maßnahmen der Selbstschädigung sind außerordentlich vielfältig und erfassen praktisch jeden Bereich der Medizin (Tab. [3]).

Tab. 3 Überblick über häufiger manipulierte artifizielle Syndrome (nach 3) 1. Artifizielle Hauterkrankungen (z. B. Kratzen, Infektion mit pyogenem Material) 2. Artifizielle interne Erkrankungen - artifizielles Fieber: - Thermometermanipulation - Infektion mit pyogenem Material - Einnahme fiebersteigernder Medikamente - Fälschung des Krankenblattes. - artifizielle Bluterkrankungen: - selbst herbeigeführtes Bluten - artifizielle Anämien durch Einnahme von Antikoagulantien. - artifizielle Stoffwechselstörungen: - Hyperthyreose durch Einnahme von Schilddrüsenhormonen - Hypoglykämie durch Einnahme von Insulin oder oralen Antidiabetika - Hypokaliämie durch Diuretika, Laxantien- oder Lakritzenmissbrauch - Hyperkalzämie durch Kalzium oder Vitamin D - Cushing-Syndrom durch Prednison - Hyperamylasurie durch Speichelzusatz zum Urin - Anticholinergicaintoxikation durch Atropin - Pseudo-Phäochromozytom durch Sympathikomimetika. - artifizielle kardiologische Syndrome: - Vortäuschung einer koronaren Herzkrankheit - Einnahme von Betablockern oder Clonidin - artifizielle pulmologische Symptome (z. B. Hämoptysis) 3. Artifizielle gynäkologische Syndrome: - abdominale Schmerzen - vaginale Blutung durch Eigen- oder Fremdblut - Verletzungen im Brust- oder Vaginalbereich 4. Artifizielle chirurgische Syndrome - Wundheilungsstörungen - Injektion von Fremdkörpermaterial 5. Artifizielle urologische Syndrome - Hämaturie mit und ohne Koliken - Automanipulation im Bereich des Genitales

Damit ist ein zentraler Bereich in der Differentialdiagnostik angesprochen, der vor allem im Ausschluss einer zugrunde liegenden körperlichen Erkrankung besteht. Zumindest 20 - 30 % der Patienten mit artifiziellen Störungen weisen allerdings eine chronische körperliche Erkrankung auf, so dass in die bestehende Komorbidität das artifizielle Handeln gewissermaßen eingebettet ist. Beispiele hierfür sind Patienten mit Diabetes mellitus und Insulinmanipulation oder Patienten mit immer wieder auftretenden Wundheilungsstörungen nach indizierten operativen Eingriffen.

Neben dem Ausschluss körperlicher Erkrankungen ist in der Differenzialdiagnostik der Komorbiditätsanteil zwischen artifiziellen Störungen und körperlichen Erkrankungen als hoch einzuschätzen.

Die Verdachtsdiagnose wird in der Regel durch den Behandler in der somatischen Medizin gestellt und sollte grundsätzlich durch einen spezialisierten Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychotherapeutische Medizin verifiziert werden. Voraussetzung für eine sichere Diagnosenstellung bildet die systematische Erhebung einer differenzierten biographischen Anamnese und Krankheitsvorgeschichte sowie die systematische Einbeziehung fremdanamnestischer Angaben. Durch eine Analyse der sich ergebenden Informationen können die äußerst seltene bewusste und absichtliche Vortäuschung und Nachahmung von Krankheitssymptomen (Simulation) oder sekundäre Motive (z. B. Rentenbegehren) in der Regel valide ausgeschlossen werden.

Diagnostisch wegweisend sind in diesem Zusammenhang die multiple und zumeist polymorphe psychische Symptomatik der Patienten mit häufig zahlreichen identifizierbaren weiteren autoaggressiven Symptomäquivalenten, die sich daraus ergebenden psychiatrischen Komorbiditätsmuster im Quer- und Längsschnitt, die charakteristischen Aspekte der Arzt-Patient-Beziehung (s. u.) und das Fehlen einer äußeren, sekundärprozessbezogenen Motivation. Bei Patienten mit einem Münchhausen-Syndrom kann der Verdacht in der Regel durch eine Anfrage bei der vom Patienten angegebenen Krankenkasse erhärtet werden. Entweder sind die Patienten nicht mehr versichert oder es liegen Rechnungen einer nicht mehr überschaubaren Anzahl von Krankenhäusern vor.

Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind zudem suizidale Handlungen, selbstbeschädigendes Verhalten schizophrener und persönlichkeitsgestörter Patienten, die meist ungezielten, stereotypen Formen der Selbstverletzung bei geistig Behinderten sowie Selbstverletzungen bei Patienten mit Epilepsien (vor allem Temporallappenepilepsie) oder anderen organischen psychischen Störungen. Die zugehörigen selbstschädigenden Handlungen erfolgen in der Regel offen und vergleichsweise transparent, d. h. dem Behandler oder den Angehörigen ist bewusst, dass diese selbst verursacht wurden. Entsprechende Verleugnungsprozesse treten selten auf. Patienten mit hirnorganischen Erkrankungen können die Kontrolle über ihre Handlungen verlieren. Bei schizophrenen Patienten ist die Selbstbeschädigung in psychotisches Erleben eingebettet (z. B. unmittelbares oder mittelbares Resultat von imperativen Stimmen oder Wahn) und es erfolgt eine Stimulation als tot oder kaum mehr spürbar erlebter Körperzonen. Selbstverletzungen, insbesondere bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen, werden zumeist bewusstseinsnah zur Spannungsreduktion oder vor einem erkennbaren interaktionellen Hintergrund ausgeführt.

Literatur

Prof. Harald J. Freyberger

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Greifswald am Hanse-Klinikum Stralsund

Rostocker Chaussee 70

18435 Stralsund

eMail: freyberg@uni-greifswald.de