COPD und Psyche - ein Überblick

Systematik und Klinik häufiger psychischer Erkrankungen

M. Lindner

Depressionen

Depressionen sind häufige Erkrankungen und gehören schon heute zu den Hauptursachen für den Verlust an qualitätsbereinigten Lebensjahren, QALYs. Nach einer Analyse der WHO und der Weltbank aus dem Jahr 1996 [1] wird die Depression bis ins Jahr 2020 vom derzeitigen Platz 4 auf Platz 2 vorrücken. Auch die COPD wird nach dieser Analyse einen größeren Stellenwert erhalten. Sie ist derzeit auf Platz 12 der Hauptursachen für verlorene Lebensjahre und wird nach den Prognosen auf Platz 5 aufrücken.

Depressionen sind mit einer Vielzahl unterschiedlicher Symptome verbunden: verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl, Schuldgefühle bei auftretenden Fehlern, negative Sicht auf die Zukunft, reduzierter Appetit, reduzierter Kontakt zur sozialen Peer Group und Suizidgedanken. Besonders häufig sind Schlafstörungen, über die mehr als 80 % der Patienten berichten. Patienten mit Depression verhalten sich häufig vorwurfsvoll oder appellativ und klagen viel. Dieses Symptom ist für die Praxis wichtig. Angehörige berichten, dass der Depressive kein Interesse mehr an seinen Hobbys hat und dass er sich sozial zurückzieht. Der Patient kann sich nicht mehr richtig freuen, fühlt sich kraftlos und hilflos, grübelt viel und empfindet eine reduzierte Libido. Häufig besteht eine zirkadiane Rhythmik in der Weise, dass es den Patienten morgens schlechter und nachmittags und abends meistens besser geht. Die genannten Symptome klingen eher banal und treten auch bei gesunden Menschen in bestimmten Belastungssituationen auf, was die rechtzeitige Diagnose erschwert.

Etwa jede fünfte Person wird irgendwann in ihrem Leben eine Depression durchmachen, und die Punkt-Prävalenz beträgt 10 Prozent. Frauen sind häufiger betroffen. Noch immer klaffen bei der Diagnose von Depressionen erhebliche Lücken. 40 % der Betroffenen suchen wegen ihrer Beschwerden keinen Arzt auf und 50 Prozent dieser Personen werden vom Hausarzt nicht richtig diagnostiziert. Behandelt werden nur 30 Prozent aller Betroffenen. Depressionen treten bei 70 bis 80 Prozent der Patienten rezidivierend auf, und von den rund 10 000 Suiziden pro Jahr in Deutschland sind 60 Prozent auf Depressionen zurückzuführen. Mit zunehmendem Alter ist häufiger eine stationäre Behandlung der Depression erforderlich, und 80 von 100 000 Personen müssen wegen einer Depression in der Klinik behandelt werden. Schätzungen gehen davon aus, dass rund 17 % aller Gesundheitskosten eines Landes durch Depressionen verursacht werden, sodass diese Krankheitsgruppe eine erhebliche volkswirtschaftliche Relevanz hat.

Ein breites Spektrum von körperlichen Erkrankungen kann mit symptomatischen beziehungsweise organischen depressiven/affektiven Störungen einhergehen, und auch Medikamente haben einen Einfluss. So können beispielsweise orale Antikonzeptiva, Steroidhormone, Gyrasehemmer oder Cimetidin Depressionen auslösen.

Depressive Störungen umfassen einen Symptomenkomplex und eine heterogene Patientengruppe. Daher ist die Differenzialdiagnose von besonderer Bedeutung. Nach ICD-10 sind „primäre” depressive Störungen in der Gruppe F31 - 39 von anderen Störungen abzugrenzen, wie abnorme Trauer, Belastungsreaktionen, Persönlichkeitsstörungen oder Depressivität bei Missbrauch und Suchtkrankheiten.

Typische Symptome für eine depressive Episode sind depressive Stimmung, Interesseverlust, Freudlosigkeit und verminderter Antrieb. Für die Diagnose mit dem Schlüssel F32 müssen über mehr als zwei Wochen diese und weitere häufige Symptome bestanden haben, wie verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Schuldgefühle, negative und pessimistische Zukunftserwartungen, Suizidgedanken, Selbstverletzungen oder Suizidhandlungen, Schlafstörungen oder verminderter Appetit [2] (Abb. [1]). Die Schweregradeinteilung basiert auf der Unterscheidung zwischen typischen und anderen Symptomen. „Leichtgradig” bedeutet vier Symptome, davon zwei typisch, „schwergradig” ist die Erkrankung bei Vorliegen von sieben Symptomen, davon alle typisch. Außerdem unterscheidet man depressive Episoden mit oder ohne psychotische Symptome.

Abb. 1 Graphische Übersicht F 32 (aus Malchow, Kanitz u. Dilling, 1995).

Zur Prävalenz der Depression im Alter - wobei das Alter hier mit 60 oder 65 Jahren beginnt - liegen 34 Feldstudien aus den Jahren 1983 bis 2001 vor, aus denen sich eine sehr hohe Prävalenz ergibt: bis zu 26 % der älteren Menschen sind betroffen. Man fand bei 14 % eine krankheitswerte Depression, bei 10 Prozent eine Minor Depression und bei 2 Prozent eine Major Depression. In diesen Studien erwies sich die Behandlung der Betroffenen als inadäquat, denn nur bei einem Drittel der therapierten Patienten war nach einem Jahr eine Remission erreicht [3]. Mit der Depression ist außerdem eine erhöhte Sterblichkeit an natürlichen Todesfolgen assoziiert.

Für die Behandlung der Depression kommen verschiedene Methoden infrage. Zu den biologischen, nicht medikamentösen Behandlungen gehört beispielsweise die Lichttherapie, aber auch die (hochgradig wirksame) Elektrokrampftherapie, die heutzutage für den Patienten schonend in Vollnarkose mit Muskelrelaxation durchgeführt wird. Auch sportliche Betätigung hat erwiesenermaßen eine antidepressive Wirkung. Bei den psychotherapeutischen Verfahren haben sich Verhaltenstherapie, Interpersonelle Therapie und analytisch orientierte Verfahren bewährt.

Angststörungen

Bei den Angststörungen gibt es ebenfalls ein weites Spektrum, wie Tab. [1] zeigt. Mit Panikstörung wird die Angst „aus heiterem Himmel” bezeichnet. Spezifische Phobien werden durch Objekte oder Situationen ausgelöst wie beispielsweise die Angst vor Spinnen. Bei Zwangsstörungen wird Angst durch Zwänge bewältigt, was für die Patienten hochgradig belastend ist, weil ihnen sehr wohl bewusst ist, dass ihr Zwang unsinnig ist. Sehr verbreitet ist die Angst, in bestimmten Situationen ohne Fluchtweg oder ohne Helfer zu sein, die Agoraphobie. Sie kann beispielsweise im Fahrstuhl auftreten oder bei Menschenansammlungen auf großen Plätzen.

Tab. 1 Angststörungen Panikstörung (F41.0) Angst aus heiterem Himmel, Angst vor der Angst Agoraphobie (F40.00) Angst, in bestimmten Situationen ohne Fluchtweg oder Helfer zu sein spezifische Phobie (F40.2) Angst, ausgelöst durch Objekt oder Situation gen. Angststörung (F41.1) Angst vor allem und jedem, unkontrollierbare Sorgen soziale Phobie (F40.1) Angst vor sozialer Kritik Zwangsstörung (F42.X) Angstbewältigung durch Zwänge Hypochondr. Störung (F45.2) Angst vor Krankheiten

Auch von Angststörungen sind viele Menschen im Lauf ihres Lebens betroffen [4]. Eine soziale Phobie kommt bei 11 Prozent, eine einfache Phobie bei 9 Prozent, Agoraphobie oder generalisiserte Angststörungen bei jeweils 5 Prozent, Panikstörungen bei 4 % und eine gemischte Depression/Angst bei 1 Prozent vor. Innerhalb der Angststörungen gibt es eine hohe Komorbidität.

Klinisch bedeutsam sind Begleitsymptome von Panikattacken wie Tremor, Palpitationen, Schweißausbrüche, Thoraxschmerzen oder Atembeschwerden. Diese Begleitsymptome bringen den Patienten zur Behandlung. Viele Patienten mit Angststörungen kommen mit Blaulicht ins Krankenhaus. Ihre Beschwerden können dramatisch sein, und vielfach steht die Angst zu sterben im Vordergrund. Wenn diese somatischen Beschwerden als Begleitsymptome einer Panikattacke erkannt werden, sind sie die Eintrittspforte für die psychiatrische Behandlung.

In der Allgemeinpraxis rechnet man mit etwa 10 Prozent behandlungsbedürftigen Angststörungen [5]. Von diesen werden rund 50 Prozent erkannt, jedoch nur 40 Prozent irgendeiner Behandlung zugeführt. Neben Abhängigkeitserkrankungen und Depressionen gehören Angststörungen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. Im Unterschied zu Depressionen sind die Prävalenzzahlen bei Alten ähnlich wie bei Jüngeren.

Angststörungen werden vor allem mit Verhaltenstherapie behandelt. Sie basiert auf dem Grundprinzip, an den auslösenden Problembedingungen anzusetzen, und ist ziel- und handlungsorientiert. Den Patienten soll Hilfe zur Selbsthilfe ermöglicht werden. Angst wird als Folge ungünstiger Lernvorgänge betrachtet und als zufälliges Zusammentreffen unglücklicher Umstände. Die Patienten befinden sich in einem Teufelskreis. Sie nehmen einen äußeren Reiz wahr, der bestimmte Gedanken von Gefahr wach ruft. Der Angstgedanke löst physiologische Veränderungen und körperliche Symptome aus, die vom Patienten wiederum intensiv wahrgenommen werden. Wenn dieser Mechanismus sich weiter ausbreitet, nimmt die Angst zu, bis der Betroffene die Hilfe anderer Personen in Anspruch nimmt (Abb. [2]). Die Angstschwelle ist je nach betroffener Person und Angst auslösendem Thema sehr verschieden. Subjektiv wird die Angst im zeitlichen Verlauf als immer weiter steigend und mit der Erwartung „unendlich hoch und unendlich lange” wahrgenommen. Physiologischerweise ist dies jedoch gar nicht möglich, denn wenn man lange genug wartet, flutet die Angst irgendwann wieder ab. Dementsprechend ist das Ziel der Verhaltenstherapie, den Patienten der Angst auslösenden Situation auszusetzen und dann gemeinsam mit dem Therapeuten darauf zu warten, dass seine Angst wieder abflacht. Dies steht in starkem Kontrast zu dem, was Patienten ohne Verhaltenstherapie tun: sie setzen alles daran, die Situation zu vermeiden. Dazu entwickeln die Patienten bestimmte Gewohnheiten und Rituale, die das Alltagsleben erheblich beeinträchtigen. Das zentrale Ziel ist, diese Kette von antizipierter Angst und Vermeidung zu durchbrechen. Man lässt den Patienten beschreiben, was er in der Situation denkt und innerlich erlebt. So können kognitive Fehlinterpretationen korrigiert werden. Bei der Rückfallprophylaxe ist das Ziel nicht die „Null-Angst”, die nur schwer zu erreichen ist. Vielmehr soll der Patient seine Angst zwar spüren, ihr aber nicht mehr so viel Aufmerksamkeit schenken und dadurch im Alltag weniger beeinträchtigt sein.

Abb. 2 Teufelskreis der Angst.

Die Therapie der Angststörungen beruht demnach in erster Linie auf psychotherapeutischen Verfahren wie Verhaltenstherapie, analytischen Verfahren und Entspannungsverfahren. Zusätzlich kann medikamentös mit Antidepressiva unterstützt werden. Wichtig ist, keine Benzodiazepine als Dauertherapie zu verordnen. Diese Medikamente wirken zwar höchstgradig anxiolytisch, sie führen aber auch zu einer weitgehenden Entspannung des Patienten, der dann wenig Interesse daran hat, dazuzulernen und Angst auszuhalten. Ein hohes Risiko ist auch die Abhängigkeit von Benzodiazepinen. Auf diese Substanzen beziehen sich zwei Drittel bis drei Viertel aller Fälle von Medikamentenabhängigkeit. Jeder Vierte über 70-jährige Mensch wird mit Psychopharmaka behandelt, davon die Hälfte mit Benzodiazepinen, und in Altenheimen sind die Zahlen noch höher. Vielfach verlangen die Patienten vom Arzt die Rezeptur dieser Substanzen. Der Benzodiazepin-Entzug ist äußerst unangenehm, weil die Patienten dabei massivste Angstanfälle erleiden. Angesichts der hohen Abhängigkeitszahlen wird in den USA derzeit eine großangelegte Aufklärungskampagne durchgeführt. Unstrittig ist dagegen, dass Benzodiazepine in Notfall-Situationen wertvolle Medikamente sein können.

Körperliche Krankheiten können psychische Beschwerden auslösen, und umgekehrt erhöhten psychische Erkrankungen das Risiko somatischer Komorbidität. Im Kontext mit somatischen Erkrankungen zeigten unterschiedliche Studien erhöhte Morbiditätsraten für ängstlich-depressive Syndrome. Wie es zu diesem Zusammenhang kommt, ist bisher noch unklar. Zur Behandlung ist ein interdisziplinärer, bifokaler Ansatz am günstigsten. Voraussetzung dafür ist zunächst die adäquate Diagnostik. Dazu bieten sich in der Praxis kurze Fragebogen an, die in wenigen Minuten beantwortet werden können. Sie beinhalten sehr einfache Fragen, die sich auf eine Selbstbeurteilung der Situation im unmittelbar vorangegangenen Zeitraum beziehen. Mithilfe solcher Fragebogen können bis zu 80 Prozent der Störungen identifiziert werden.

Mit einfachen, gezielten Fragen kann der Arzt in der Praxis ebenfalls wichtige Hinweise darauf erhalten, ob der Patient durch eine Depression oder Angststörung gefährdet ist. Dazu gehören Fragen wie „Sind Sie häufig traurig?” oder „Beobachten Sie bei sich in der letzten Zeit Interesselosigkeit und/oder Freudlosigkeit, auch bei sonst angenehmen Ereignissen?”. Wenn Patienten über Ängste sprechen, sollte man sie fragen „Gibt es darüber hinaus Situationen, die Ihnen Angst machen?”. Auch die Frage nach einem besonders belastenden Lebensereignis im vergangenen Jahr kann die Diagnose von Angststörungen erleichtern.

Zu Angsterkrankungen und zu affektiven Erkrankungen wurden Leitlinien erarbeitet, die auf der Internetseite der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften) abgerufen werden können (http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/038-010.htm und http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/038-012.htm).

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