Mevalonat-Kinase-Defekt: eine extrem seltene Differentialdiagnose eines Hydrops fetalis

Einleitung: In die differentialdiagnostischen Überlegungen eines Hydrops fetalis werden der immunologische und der nicht-immunologische Hydropseinbezogen. Wir berichten über eine extrem seltene Ursache eines Hydrops fetalis.

Fallbericht: In der 27. SSW wurde L. S. bei pathologischem CTG,Ascites, Hepatomegalie per Sectio entbunden. Bei der Mutter ergab sich kein Anhalt für eine konnatale Infektion, sie ist Rhesus positiv und die Familienanamnese leer. Die Amniocentese war unauffällig (46 XX). Postnatal fand sich eine ausgeprägte Hepatomegalie, periphere Ödeme, ein papullöses Exanthem, eine Anämie und Thrombozytopenie. Differentialdiagnostisch kamen metabolische und hämato-onkologische Erkrankungen infrage. Die isoelektrische Fokussierung des Transferrins war unauffällig. In den organischen Säuren im Urin zeigte sich eine 1000fach erhöhte Ausscheidung von Mevalonsäure (Cholesterin 135mg/dl), so dass der V.a. einen Mevalonat-Kinase-Defekt gestellt wurde. Dabei handelt es sich um einen Defekt der Cholesterinbiosynthese. Bisher sind nur ca. 20 Patienten beschrieben, welche meist nach der Neonatalperiode auffällig wurden. In den ersten Lebenswochen zeigte unsere Patientin rezidivierende Fieberschübe inklusive laborchemischer Infektionszeichen mit nachfolgendem kleinfleckigem Exanthem, einen hohen Transfusionsbedarf bei hämolytischer Anämie und Thrombozytopenie und wechselnde Lymphknotenvergrößerungen. Die Schädelsonographie ist bis auf eine geringe Aufweitung der inneren Liquorräume unauffällig. In der Enzymatik aus Fibroblasten (R. Wanders, Amsterdam) konnte die Diagnose bei nicht nachweisbarer Mevalonat-Kinase-Aktivität (<1 pmol/min.mg) bestätigt werden. Fol-gende 2 bisher nicht bekannte Mutationen wurden gefunden: 503_512delTGAAGGACGinsAC und 1162C>T. Bisher gibt es 2 Berichte über Frühgeborene mit vergleichbarer Symptomatik, welche beide mit 2 Monaten an einer Sepsis verstarben. In der 4. Lebenswoche wurde mit Einverständnis der Eltern eine experimentelle Therapie mit Cholesterol (50mg/kg/d), Ubichinon (5mg/kg/d) und Montelukast (1×1mg/d) begonnen, welche bisher problemlos vertragen wurde. Im Rahmen der septischen Schübe, u.a. mit osteomyelitischen Herden, wurde zusätzlich eine antiphlogistische Therapie mit Ibuprofen durchgeführt. Unsere Patientin ist mittlerweile 8 Monate alt, seit 1 Monat zuhause und wird ca. alle 3 Wochen transfundiert, zeigt aber erfreulicherweise bisher nur eine milde psychomotorische Entwicklungsverzögerung.

Zusammenfassung: Trotz einer schweren Form eines Mevalonat-Kinase-Defektes mit bereits intrauteriner Symptomatik hat unsere Patientin unter einer experimentellen Therapie mit Cholesterol, Ubichinon und Montelukast trotz rezidivie-render Septitiden bisher mit einer milden psychomotorischen Entwicklungsverzögerung überlebt