BAL beim Menschen

Die broncho-alveoläre Lavage (BAL) hat sich in den letzten 30 Jahren zu einer diagnostischen Routinemethode in der Pneumologie entwickelt. Die BAL kommt auch in der Forschung zum Einsatz, wenn es gilt, Material für Zell- und molekularbiologische Untersuchungen zur Abklärung der Pathogenese von Lungenerkrankungen zu gewinnen. In der Diagnostik liegt der Schwerpunkt auf dem Gebiet der interstitiellen Lungenerkrankungen, wobei diese auch infektiöser Natur sein können. Die BAL ist eine wenig invasive Methode, die auch bei schwerkranken Patienten ohne wesentliches Risiko durchgeführt werden kann, im Gegensatz zu den invasiveren Methoden der transbronchialen und chirurgischen Lungenbiopsie. Ein weiterer Vorteil der BAL im Vergleich zur Biopsie besteht darin, dass ein Gebiet von der Größe eines Lungensegments, zumindest eines Subsegments ausgespült wird. Damit sind die mit der BAL erhobenen Befunde repräsentativer für die Veränderungen in der Gesamtlunge als bioptische Untersuchungen, die nur Fragmente der Lunge erfassen können.

Die Technik ist inzwischen auf der Basis mehrerer Empfehlungen internationaler Fachgesellschaften einigermaßen standardisiert. So sollte das Instillationsvolumen zwischen 100 und 300 ml liegen, die einzelnen Fraktionen zwischen 20 und 60 ml. Kleinere Instillationsmengen führen zur Kontamination des Materials durch Bronchialepithelien und Entzündungszellen aus den Bronchien, so dass dann keine repräsentative Aussage über Veränderungen im Lungenparenchym mehr möglich ist.

Im Labor werden routinemäßig Gesamtzellzahl, Zellvitalität und die Differenzialzytologie der Entzündungszellen durch Zählung von mindestens 600 Zellen in Mai-Grünwald-Giemsa gefärbten Präparaten bestimmt. Zusätzlich muss die Morphologie der Zellen beurteilt werden: Rauchermakrophagen, Schaummakrophagen und Plasmazellen, z. B. bei exogen allergischer Alveolitis, Staubeinschlüsse bei Pneumokoniosen, maligne Zellen bei Lymphangiosis, sowie charakteristische Veränderungen bei Alveolarproteinose, Nachweis eisenpositiver Makrophagen beispielsweise bei alveolärem Hämorrhagiesyndrom und schließlich auch Nachweis infektiöser Erreger wie Pneumocystis carinii.

Beim Gesunden finden sich relativ wenige Entzündungszellen in der Differenzialzytologie, die Lymphozyten betragen unter 15 %, Neutrophile unter 3 %, Eosinophile und Mastzellen unter 0,5 %.

Neben den oben erwähnten charakteristischen morphologischen BAL-Befunden, die unmittelbar eine relativ spezifische Diagnose erlauben, liefern die differenzialzytologischen Muster naturgemäß keine sichere Diagnose, können jedoch in Kombination mit klinischen, vor allem mit HR-CT-Befunden, das differenzialdiagnostische Spektrum einengen bzw. eine klinische Verdachtsdiagnose so stark untermauern, dass eine Biopsie dann nicht mehr erforderlich ist. Eine isolierte Lymphozytose in der BAL findet sich beispielsweise bei Sarkoidose, in Zweidrittel der Fälle unterstützt durch einen erhöhten CD4/CD8-Quotienten. Bei exogen allergischer Alveolitis kommen neben der stärkeren Lymphozytose auch auffällige morphologische Besonderheiten ins Spiel, und es findet sich fast regelmäßig auch eine leichte Granulozytose sowie eine sehr stark erhöhte Gesamtzellzahl. Aber auch Tuberkulose, Kollagenosen, medikamentös induzierte Alveolitiden sind mit Lymphozytosen verbunden. Ein neutrophiles-eosinophiles BAL-Muster ist der charakteristische Befund der idiopathischen Lungenfibrose (IPF). Findet sich bei klinischem und HR-CT-Verdacht auf IPF eine zusätzliche starke Lymphozytose, so sollte die Diagnose der IPF in Zweifel gezogen werden. Ein eosinophiles Muster ist Hinweis auf die Gruppe der eosinophilen Lungenerkrankungen. Eine gemischtförmige Alveolitis mit Vermehrung aller Entzündungszellen sehen wir meist bei BOOP, Kollagenosen, NSIP und medikamentös-induzierter Alveolitis.

Im diagnostischen Ablauf sollte zunächst ein HR-CT durchgeführt werden. Das HR-CT-Muster erlaubt bereits eine bestimmte Einengung der Differenzialdiagnose und die BAL kann dann bei bestimmter Fragestellung eine relativ präzise Antwort geben. Als Beispiel sei ein Milchglasmuster im CT bei einem rauchenden Wellensittichhalter erwähnt. Finden sich in der BAL ausschließlich Rauchermakrophagen mit wenig Entzündungszellen, so handelt es sich um die Raucherkrankheit RBILD. Findet sich eine starke Lymphozytose, ist eine exogen allergische Alveolitis naheliegend, zahlreiche eisenpositive Makrophagen wären Hinweis auf eine alveoläre Hämorrhagie.

Eine Wiederholung der BAL im Krankheitsverlauf für klinische Zwecke ist in der Regel nicht erforderlich, da unabhängig von einer eventuellen BAL-Aktivität die Therapie sich nach wie vor nach klinischen und vor allem Funktionsbefunden richtet. Die BAL sollte nur bei neuauftretenden unklaren Befunden im Verlauf wiederholt werden.