Einleitung: Diaphragmale Hernien sind sehr selten und meist im Kindesalter oder nach einem Trauma zu finden. Atraumatische diaphragmale Lipomhernien im Erwachsenenalter wurden bislang als Raritäten beschrieben.
Fallbeschreibung: Bei einer 77-jährigen Frau entwickelten sich über 5 Monate rezidivierend massive Pleuraergüsse rechts. In der Vorgeschichte vor 17 Jahren entferntes malignes Melanom, kein Trauma. In externen Kliniken wurden insgesamt 5 Pleurapunktionen mit Ablassen von mehreren Litern Pleuraerguss durchgeführt. Laborchemisch fand sich jeweils ein Transsudat. Als Genese des Pleuraergusses wurde eine rezidivierende kardiale Dekompensation postuliert. Die kardiale Diagnostik war jedoch unauffällig, das Echokardiogramm war ohne pathologischen Befund, auch kein Hinweis für relevante diastolische Dysfunktion. Bei Aufnahme in unserer Klinik wegen progredienter Dyspnoe war erneut ein massiver Pleuraerguss (ca. 1,5 l) rechts auffällig. In der Pleurasonographie fiel ein echofreier Erguss und eine dem rechten Zwerchfell im hinteren lateralen Anteil aufsitzende pilzartige Struktur auf. Im konsekutiv durchgeführten CT-Thorax stellte sich diese als eine transdiaphragmale Hernierung (Durchmesser 53mm) heraus, wobei die Struktur keine Darmanteile enthielt und fettypische Dichtewerte zeigte. Unter der Verdachtsdiagnose einer diaphragmalen Hernie wurde eine Thorakoskopie durchgeführt. Dabei bestätigte sich der Befund, durch Erweiterung zur Minithorakotomie wurde der lipomatöse intrathorakale Anteil abgetragen und die Hernie von thorakal verschlossen. Der postoperative Verlauf war komplikationslos. Im weiteren klinischen Verlauf über 6 Monate kam es zu keinem Rezidiv des Pleuraergusses rechts.
Schlussfolgerung: Jeder Pleuraerguss sollte sonographisch untersucht werden, v.a. bei Rezidiven. Eine atraumatische diaphragmale Lipomhernie ist sehr selten Ursache eines Pleuraergusses. Sie kann mittels CT eindeutig diagnostiziert und thorakoskopisch in Kombination mit einer evtl. Minithorakotomie saniert werden.
