Biliobronchiale Fistel mit Biliptysis – seltene Differenzialdiagnose einer Pneumonie

Anamnese: Wir berichten über einen 82jährigen Patienten, der wegen einer antibiotikaresistenten basalen Unterlappenpneumonie rechts stationär eingewiesen wurde. Er gab an, seit Monaten unter Husten und größeren Mengen gelben Auswurfs zu leiden. Sowohl konventionell-radiologisch als auch im CT fand sich ein ätiologisch unklares Infiltrat im rechten basalen Unterlappen. Wegen eines hepatisch metastasierten Sigmakarzinoms 1996 Hemikolektomie und lokoregionäre Chemotherapie, 1998 konservative Therapie eines Leberabszesses und 2002 einer Cholangitis.

Befund: Guter Allgemeinzustand, mittelblasige Rasselgeräusche im rechten Unterfeld. Stark erhöhte Entzündungsparameter. Bronchoskopisch quoll gelbes, dünnflüssiges Sekret aus dem rechten Unterlappenbronchus, im Sekret wurde qualitativ Bilirubin gefunden. Mittels ERCP Nachweis einer Choledocholithiasis sowie eines Gallengangslecks zur Leberoberfläche; starker Hustenreiz bei Kontrastmittelgabe. Ferner zeigte sich über der Hepaticusgabel eine rundliche Ausziehung des Gallenganges bei unklarer RAumforderung, kranial stellte sich ein Fistelgang ins Bronchialsystem dar.

Verlauf: Es erfolgte zunächst eine Papillotomie und Steinextraktion, begleitend eine kalkulierte intravenöse Antibiose. Bei persistierender bilibronchialer Fistel erfolgte in einer 2. Sitzung die Implantation eines Choledochus-Stents. Daraufhin sistierte die Biliptysis, die Entzündungsparameter und das Thoraxröntgenbild normalisierten sich rasch.

Diskussion: Biliobronchiale Fisteln sind selten. Als Ursachen werden Obstruktionen der Gallenwege und chronische Pankreatitis, postoperative Zustände der Leber und Gallenwege, Traumata, Infektionen, Leberabszesse und angeborene Fisteln beschrieben. Diagnostisch wegweisend war in der dargestellten Kasuistik die große Menge gelben Sputums mit Nachweis von Bilirubin („Biliptysis“).