Erwiderung zum Kommentar von A. Wilhelm zur Arbeit von C. Smola: Zur Problematik des „algetischen Supinatorsyndroms“ oder „Wo hört der Tennisarm auf und wo fängt das Supinatorsyndrom an?“

Herrn Prof. Wilhelm ist für seinen ausführlichen und ins Detail gehenden Kommentar zu danken. Motivation zu meiner Arbeit war die meiner Meinung nach mitteilenswerte Beobachtung, dass ich bei allen Patienten, die wegen der Symptomatik des „Tennisarms“ operiert wurden, einen im Bereich der Supinatorarkade komprimierten R. profundus n. radialis angetroffen habe. Dies steht in Widerspruch zu den 2002 von Stöhr [[2]] in dieser Zeitschrift veröffentlichten Ausführungen. Für ebenfalls mitteilenswert hielt ich die Beobachtung, dass sich mir die direkte Dekompression des R. profundus n. radialis über einen anterioren Zugang als unkomplizierter und in der Folgezeit eben nicht mit den Symptomen einer narbenbedingten Rekompression belasteter Eingriff erwiesen hat, auch wenn oder gerade weil dies in Widerspruch steht zu den Ergebnissen von Kalb und Mitarb. [[1]] und Wilhelm [[3]]. Hierzu ist anzumerken, dass es vielleicht nicht so sehr darauf ankommt, dass man von einem anterioren Zugang aus dekomprimiert, sondern wie man dies macht, sonst müsste es doch nach den von Herrn Wilhelm durchgeführten Revisionen von auswärts durchgeführten anterioren Dekompressionen auch zu narbenbedingten Rekompressionen kommen. Den Begriff des „algetischen Supinatorsyndroms“ habe ich in meiner Arbeit nur zur Abgrenzung zum paretischen Supinatorsyndrom verwendet. Weitaus unglücklicher als dieser Begriff erscheint mir jener der „Epicondylitis“, der durch den der „Epicondylopathia“ ersetzt werden sollte. In Tabelle 2 diente die Unterscheidung in „Elh“, „SS“ und „Elh + SS“ nur der Differenzierung, wo sich bei den Patienten das primäre Schmerzareal fand. Das Ergebnis des Pro- und Supinationstests nach Werner ist nicht objektiv, sondern subjektiv. Der elektromyographische Beweis für die neurogene Pathogenese der Epicondylitis lateralis humeri mag zwar 1998 von Kupfer und Mitarb. erbracht worden sein, doch was hilft das, wenn beispielsweise von den mir zuweisenden zirka dreißig Neurologen nur einer glaubt, dass Armschmerzen von einer Kompression des R. profundus n. radialis im Bereich der Supinatorarkade herrühren können und alle anderen im Gespräch auf die Arbeiten von Stöhr [[2]] und Assmus verweisen. Die Infiltration der Epikondylenspitze führe ich nicht nur aus diagnostischen, sondern viel mehr aus prognostischen Gründen durch; sehr wohl geben manche Patienten nach der Infiltration nur der Epikondylenspitze an, dass auch die zuvor über der Arkadenregion beklagten Schmerzen verschwunden sind. Ist dies der Fall, führe ich nur den Eingriff am Epikondylus durch. Sollten die Schmerzen über der Arkadenregion aber nach obiger Infiltration der Epikondylenspitze fortbestehen, führe ich den Eingriff simultan am Epikondylus und auch über den anterioren Zugang an der Supinatorloge durch. Für nicht unmöglich halte ich, dass Herr Wilhelm recht hat mit seiner Vermutung, dass es sich bei meiner vorgeschlagenen Operationsmethode nicht um eine „leicht modifizierte Technik nach Wilhelm“, sondern um eine Kombination der Sehneneinkerbung nach Hohmann mit „bewusster Durchtrennung des Supinatorursprungs“ mit der partiellen Denervation nach Tavernier und der anterioren Dekompression des tiefen Radialisastes nach Roles und Maudsley handelt. Wenn ich bedenke, wie unterschiedlich meine verschiedenen handchirurgischen Lehrer und andere handchirurgische Kollegen, bei denen ich hospitierte, nach bestem Wissen und in fester Überzeugung „nach Wilhelm“ denervieren, so ist es durchaus möglich, dass auch ich seine Methode nicht korrekt ausführe, obwohl ich mich stets bemühe, die „Denervation nach Wilhelm“ anhand seiner 1999 in dieser Zeitschrift veröffentlichten Operationstechnik durchzuführen. An der vielleicht herrschenden Konfusion bezüglich der „Denervation nach Wilhelm“ ist eventuell mit schuld, dass Wilhelm [[3]] seine Technik bisher dreimal modifiziert hat.

Trotzdem belegen meine Ergebnisse, dass auch mit der von mir propagierten Methode die Symptome der Epicondylitis lateralis humeri mit sehr gutem Erfolg zum Verschwinden gebracht werden können. Missverständlicherweise sprach ich beim Zugang bei „meinem“ Operationsverfahren bei der „Denervation nach Wilhelm“ von einer „anterioren bogenförmigen Inzision“. Gemeint war lediglich der Umstand, dass ich die Epikondylenspitze nicht, wie Wilhelm [[3]] dorsal, sondern gewissermaßen spiegelbildlich anterior, ansonsten aber an gleicher Stelle umschneide. Hierdurch ließ sich die Zahl störender Narbenverklebungen reduzieren. Probleme mit dem N. cut. antebrachii posterior hatte ich nie.

Nicht überzeugend ist mir Wilhelms Erklärung, warum sich die Kompression des tiefen Radialisastes erst nach Jahrzehnten manifestiert. Beweisend wären die Untersuchungen von Spinner doch nur dann, wenn er die Erwachsenen, die eine Epicondylitis lateralis humeri entwickeln, bereits im Neugeborenenalter auf das Vorhanden- oder Nichtvorhandensein der fibrösen Arkade untersucht hätte, was natürlich nicht möglich ist. Herr Wilhelm bemängelt die Nichtberücksichtigung der „wesentlichen Weltliteratur“ meinerseits. Auf diese einzugehen erschien mir nicht nötig, wollte ich doch vor allem Stöhr [[2]] widersprechen und auf das Ausbleiben von Folgeschäden bei der direkten Dekompression des tiefen Radialisastes in der von mir durchgeführten Operationstechnik hinweisen, was in Widerspruch steht zu den Ergebnissen von Kalb und Mitarb. [[1]] und Wilhelm [[3]].

Literatur

• 1 Kalb K, Gruber P, Landsleitner B. Das Kompressionssyndrom des Nervus radialis im Bereich der Supinatorloge. Erfahrungen mit 110 Patienten.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 1999;  31 303-310
• 2 Stöhr M. Nerven-Engpass-Syndrome - Qualitätsanforderungen an die neurologische und neurophysiologische Diagnostik.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 2002;  34 269-274
• 3 Wilhelm A. Die Behandlung der therapieresistenten Epicondylitis lateralis humeri durch Denervation. Zur Pathogenese.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 1999;  31 291-302