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DOI: 10.1055/s-2004-835102
Erfahrungen mit der Papillotomie bei nicht sondierbarem Ducus hepatocholedochus
Fragestellung:
Die ERCP ist in der präoperativen Diagnostik und Therapie sowie im postoperativen Komplikationsmanagement auch für Chirurgen ein Standardverfahren. Dazu ist häufig eine endoskopische Papillotomie notwendig. Im Zeitraum von 1/1998 bis 4/ 2005 haben wir bei 518 endoskopischen Papillotomien im Rahmen einer ERCP 112 bei Nichtsondierbarkeit des D.hepatocholedochus (DHC) vorgenommen. Die Indikation ergab sich 36mal aus dem Verdacht auf eine Choledocholithiasis (32,2%), 22mal infolge eines Pancreaskopftumors (19,6%), 20mal bei ungeklärter Galleabflusstörung (17,9%), 15mal wegen eines Karzinoms der Gallenblase bzw. Gallenwege (13,4%), 9mal wegen einer postoperativen Galleleckage (8%) und 10mal aus anderen Gründen (8,9%). Die dabei gewonnen Erfahrungen sollen ausgewertet werden.
Methodik:
Es wurde in 99 Fällen (88,4%) das Messerpapillotom verwendet, 18mal unter vorherigem Schnitt des sondierten Pancreasgangostiums mit dem Standardpapillotom und 3mal in Kombination mit dem Precut. 9mal (8%) erfolgte die Anwendung des Nadelpapillotoms, 3mal nach Schnitt des Pancreasgangeostiums. 4mal erfolgte ein alleiniges Precutting. 19mal (17%) wurde der Schnitt anschließend über ein Führungsdrahtpapillotom erweitert.
Ergebnisse:
61mal (54,5%) war in der ersten Sitzung eine Sondierung des DHC möglich. Nach erfolgloser erster Sitzung führte 22mal eine zweite ERCP-Sitzung (19,6%), 5mal eine Operation, 5mal ein konservatives Verfahren, 2mal eine PTCD und 4mal andere diagnostische Mittel zu dem gewünschten Erfolg. 4mal ist der weitere Verlauf unbekannt, einmal war der reduzierte Allgemeinzustand limitierend. Bei erfolgloser zweiter Sitzung erbrachte 3mal eine Operation, 2mal weitere Diagnostik, 2mal konservative Maßnahmen und einmal eine PTCD das angestrebte Ergebnis.
Interventionspflichtige Komplikationen waren 13 endoskopisch durch Adrenalininjektion bzw. HF-Koagulation beherrschbare Blutungen unmittelbar nach Papillotomie (11,6%), darunter 3mal bei Nachschnitt. Einmal wurde nach 5maligen endoskopischen Blutstillungen eine erfolgreiche operative Intervention vorgenommen (0,9%). In 4 von 101 Fällen (4%) kam es zu einer Perforation (11mal stationärer Verlauf nach EPT unbekannt), darunter einmal bei Nachschnitt. Eine der Perforationen war konservativ beherrschbar, 2 wurden erfolgreich operativ versorgt. Ein Patient wurde wegen seines hohen Alters bei inkurablem Tumorleiden konservativ behandelt, verstarb aber infolge des Grundleidens (1%). Schwere nekrotisierende Pancreatitiden haben wir bei diesem Vorgehen nicht gesehen.
Diskussion:
Bei nicht ausreichender bzw. Unmöglichkeit der Sondierung des DHC stellt die Papillotomie auf dem Papillendach eine Alternative mit vertretbarem Risiko dar. Es sollten jedoch vorher die nicht interventionellen Diagnostika bzw. sinnvolle Alternativen ausgeschöpft werden.