Therapeutisches Splitting in der Behandlung der akuten operationspflichtigen Cholezystitis

Die operative Behandlung der Cholelithiasis gehört nach wie vor zu den häufigsten Aufgaben der Abdominalchirurgie. Die laparoskopische Cholezystektomie hat sich dabei als Goldstandard in der Therapie der unkomplizierten, symptomatischen Cholezystolithiasis etabliert. Bei Vorliegen oder dem Verdacht einer Cholezystocholedocholithiasis wird von der überwiegenden Mehrzahl der Chirurgen das therapeutische Splitting bevorzugt, wobei hier die praeoperative Gallengangsdiagnostik und –sanierung durch ERCP anzustreben ist.

Schwieriger wird die Situation, wenn durch das Vorliegen einer akuten, operationspflichtigen Cholezystitis keine Zeit für eine praeoperative ERCP bleibt. Sehr häufig gehen diese akuten Cholezystitiden mit einer mäßigen Erhöhung der Cholestaseparameter einher, ebenso kann der Ductus hepatocholedochus sonographisch gering erweitert sein. Die therapeutischen Konzepte in dieser Situation differieren erheblich und reichen von der primären Choledochusrevision (offen oder laparoskopisch) bis zum Vertrauen auf die postoperative endoskopische Gangsanierung ohne weitere intraoperative Maßnahmen. Diese Varianten können alle mit erheblichen Problemen verbunden sein. So ist die Choledochusrevision im akuten Entzündungsstadium in der Literatur mit einer Mortalität von bis zu 14% belastet, die postoperative Gangsanierung via ERC hat auch in geübter Hand eine Versagerquote von ca. 5% mit eigener Morbidität und Mortalität.

Nach guten Erfahrungen mit der ERCP in der Hand der chirurgischen Endoskopie im Rahmen des therapeutischen Splittings in der Elektivsituation und bei der Beherrschung biliärer Komplikationen nach Gallensteinchirurgie wurde im Jahr 2002 ein Konzept des therapeutischen Splittings bei akuter Cholezystitis mit Verdacht auf Choledocholithiasis entwickelt. Hier wird bei entsprechenden Verdachtsmomenten in der obligatorischen intraoperativen Cholangiographie im Rahmen des akuten Primäreingriffes auf die Choledochusrevision verzichtet und durch eine transzystische Drainage der Zugang zum und die Entlastung des Gallenwegssystem gesichert. Die Gallengangssanierung erfolgt dann postoperativ via ERCP, im Bedarfsfall im Rendezvouz-Verfahren. Dieses Vorgehen konnte seit 08/2002 bei zehn Patienten erfolgreich und komplikationslos eingesetzt werden, wobei sich in sechs Fällen der intraoperative Verdacht der Choledocholithiasis in der Cholangiographiekontrolle bestätigte und die postoperative Gallengangssanierung notwendig wurde.

Mit diesem Konzept kann die risikoträchtige Erweiterung des Primäreingriffes durch die Choledochusrevision im akuten Entzündungsstadium vermieden werden und die Sanierung des Gallenganges zum Zeitpunkt der Wahl via ERCP mit deutlich herabgesetztem Risiko bei sicherem Zugang zum Ductus choledochus erfolgen.