Nicht-invasive Beatmung bei akuter Linksherzinsuffizienz

Pathophysiologische Überlegungen haben den Schluss nahe gelegt, dass eine Überdruckbeatmung beim akuten Lungenödem zusätzlich zu der etablierten Therapie mit Diuretika, Nitraten und Sauerstoff einen Nutzen für den Patienten haben könnte. So führt eine intrathorakale Drucksteigerung über die Absenkung der Druckdifferenz zwischen extrathorakalen Arterien und linkem Ventrikel zu einer Nachlastsenkung und durch Belastung des rechten Ventrikels ggf. zu einer Vorlastsenkung. Über den positiven Druck werden die alveoläre Ventilation verbessert und atelektatische Lungenareale wiedereröffnet, wodurch das Shuntvolumen vermindert und sekundär die Lungen-Compliance verbessert wird. Nicht-invasive Beatmungstechniken können unerwünschte Folgen der Intubation und invasiven Beatmung vermeiden.

In der Tat konnten Pang et al 1998 in einer Metaanalyse auf der Basis von drei kontrollierten, randomiserten Studien zeigen, dass der Einsatz einer CPAP-Therapie mit einem Druckniveau von ca. 12cm H₂O zu einer schnelleren Verbesserung der respiratorischen Parameter, einhergehend mit einem kürzeren Aufenthalt auf der Intensivstation, führte. Die Intubationsrate wurde im Mittel um 26% reduziert. Es zeigte sich ein Trend zu niedrigerer Mortalität, welcher jedoch nicht signifikant war.

Durch Einsatz einer Beatmung auf zwei Druckniveaus (BIPAP) versprach man sich durch Entlastung der Atempumpe und dadurch verminderten Sauerstoffverbrauch der Atemmuskulatur eine weitere Verbesserung der Therapie. Durch die Studie von Mehta et al (1997) entstand jedoch an dieser Theorie Zweifel, da sich unter BIPAP-Therapie die respiratorischen Parameter verbesserten, jedoch vermehrt Myokardinfarkte beobachtet wurden. Eine Verschlechterung der koronaren Perfusion unter BIPAP-Therapie wurde postuliert. Nachfolgende Beobachtungstudien von Hoffmann et al (1999), Rusterholz et al (1999) und Valipour et al (2004) sowie kontrollierte Studien von Nava et al (2003), Cross et al (2003), Crane et al (2004), Masip et al (2000) und anderen konnten diesen Trend nicht bestätigen, wobei es nicht gelang, eine eindeutige Überlegenheit des Verfahrens gegenüber der etablierten CPAP-Therapie aufzuzeigen. Patienten mit einem führend ventilatorischem Versagen, gekennzeichnet durch erhöhte CO₂ Werte, hohe Blutdruckwerte und respiratorische Azidose schienen von einer BIPAP-Beatmung mehr zu profitieren, als Patienten mit führendem Kreislaufversagen (Hypotonie, metabolische Azidose, Hypokapnie).

CPAP- und BIPAP-Therapie gehören in den letzten Jahren zum Standard in der Behandlung des akuten Lungenödems. Als Kontraindikationen gelten Kreislaufinsuffizienz (Hypotonie), akuter Myokardinfarkt bzw. Angina pectoris neben den bekannten Faktoren wie Schluckstörung, starke Sekretproduktion, fehlende Kooperation und schwere Vigilanzminderung ebenso wie der ausbleibende Erfolg des Verfahrens, ablesbar an einer deutlichen Verbesserung der respiratorischen Situation nach spätestens einer Stunde.