Perikardempyem bei Pneumokokkenmeningitis und -sepsis

Fallbericht: Ein 17-jähriges Mädchen entwickelte nach zweitägigem fieberhaftem Infekt mit Erbrechen wechselnde Agitiertheit und Somnolenz. Es wurde die Diagnose einer eitrigen Pneumokokkenmeningitis (im Liquor: 9420 Zellen/µl, Protein 524mg/dl, Glucose 0mg/dl) und -sepsis gestellt. Im peripheren Blut bestand eine Leukozytose von 42200/µl. In der Akutphase bestand eine absolute Lymphopenie. Die Behandlung der Meningitis erfolgte mittels Cefalosporin in Verbindung mit Dexamethason. Bei einem nach ZVK-Anlage angefertigten Thorax-Röntgenbild fiel ein ausgeprägter Perikarderguss auf. Die Patientin wurde vor Drainage des Perikardergusses bei zunehmender Tachydyspnoe intubiert und maschinell beatmet. Vorübergehend waren bei beginnender Perikardtamponade Katecholamine zur Aufrechterhaltung eines adäquaten Blutdrucks erforderlich. Die Echokardiographie und Herzkatheteruntersuchung ergaben ansonsten keine anatomischen Anomalien oder Fistelbildungen. Eine innerhalb des ersten Krankenhaustages sonographiegesteuert angelegte Drainage fördete zunächst ca. 1 l eitriges Sekret. Am Folgetag wurde chirurgisch eine offene Perikardlavage mit manueller Entfernung des konsolidierten Materials und anschließender Anlage einer Saug-Spüldrainage durchgeführt. Nach fünf Spültagen war die Spüllösung klar, die Drainage konnte bei nur geringem Resterguss am siebten Tag entfernt werden. Im Verlauf sind Perikard und Epikard weiter frei beweglich, nach vier Monaten besteht weiter ein geringer Resterguss, derzeit ohne hämodynamische Relevanz. Das neurologische Outcome war gut. Die passagere Schwäche des rechten Armes und Hypästhesie supraorbital rechts hat sich innerhalb von drei Monaten und nach Rehabilitation zurückgebildet. Das Gehör ist bislang unauffällig. In der früheren Anamnese hatte die Patienten zweimalig lokale Abszesse. Das Komplementsystem war intakt, eine Milz vorhanden. Die im akuten Infekt bestehende Lymphopenie hat sich im Verlauf normalisiert. Ein Immundefekt konnte ausgeschlossen werden. Schlussfolgerung: Schwere Pneumokokkeninfektionen können – auch bei immunkompetenten Patienten – zu Abszedierungen oder Empyembildungen führen. Im vorliegenden Fall wurde nach sehr kurzer Anamnese einer Pneumokokkensepsis und -meningitis ein massives Perikardempyem diagnostiziert. Durch ein chirurgisches Vorgehen mit offenem frühem Debridement und Anlage einer Saugspüldrainage konnte die Entwicklung einer Perikarditis constrictiva vermieden werden.