Die endoluminale Therapie der Karotisstenose

Die Stentangioplastie der arteriosklerotischen Karotisstenose hat sich als Alternative zur gefäßchirurgischen Behandlung bei symptomatischen Patienten bewährt. Sie bietet gegenüber der Operation besonders bei Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko mit wesentlicher Komorbidiät mit Mehrgefäßerkrankung der supraaortalen Arterien, mit Tandemstenosen, mit postoperativen Rezidivstenosen und bei nicht-arterioklerotischer Ursache der Stenose durch ihre geringe Belastung für den Patienten, ihre hohe technische Erfolgsrate und geringe Komplikationsrate Vorteile und hat sich bei der SAPPHIRE-Studie der gefäßchirurgischen Behandlung in allen Belangen als überlegen erwiesen.

Der Eingriff ist bei symptomatischen Patienten mit einer mehr als 70% Karotisstenose indiziert. Bei asymptomatischen Stenosen von mehr als 80% ist für den Patienten nur ein Nutzen des Eingriffs gegeben, wenn seine Lebenserwartung 2 Jahre übersteigt und die Komplikationsrate 2% unterschreitet. Kontraindikationen sind zirkulär verkalkte Plaques, Knickstenosen und „schwierige“ Aortenbögen.

Die Technik ist weitgehend standardisiert: 6-F Schleuse in der ACC, Passage der Stenose mit dem zerebralen Protektionsbesteck, Stenosendehnung, Stentplatzierung, In-stent-Dehnung und Filterbergung. Alternativ kann eine zerebrale Protektion mit proximaler oder distaler Ballonblockade eingesetzt werden. Nach angiographischer Dokumentation der Behandlung und Kontrolle der Hirnarterien wird der Punktionsort mit einem Verschlusssystem versorgt.

Die Patienten werden mit 100mg Acetylsalicylsäure und 75mg Clopidogrel vor- und nachbehandelt. Während der Intervention wird mit Heparin die aktivierte Gerinnungszeit über 200 s gehalten. Filterthrombosierungen können so zuverlässig vermieden werden. Mit der Gabe von 1mg Atropin vor der Dilatation konnten wesentliche Herzrhythmusstörungen vermieden werden. Ob Statine die Langzeitergebnisse günstig beeinflussen, ist noch unbekannt.

Die technische Erfolgsrate erreicht bei einem eigenen Kollektiv von mehr als 2.300 Eingriffen 99%, die Rate bleibender neurologischer Schäden und Todesfälle innerhalb von 30 Tagen liegt unter 2% und die Rate behandlungsbedürftiger Rezidivstenosen nach einem Jahr um 1%. Ähnliche Zahlen weist das von der Deutschen Röntgengesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Angiologie geführte Carotis-Register aus. Bei Hochrisikopatienten haben zahlreiche Studien die Überlegenheit der endovaskulären Behandlung belegt. Gegenwärtig laufen noch prospektiv randomisierte Studien in Deutschland (SPACE), England (ICSS), Frankreich (EVS3) und den USA (CREST), deren Ergebnisse weitere Klärung über die Wertigkeit der Stentangioplastie der Arteria carotis liefern werden.