Abstract
Background: Intestinal neuronal dysplasia (IND B) is still a subject of controversy. The aim
of this paper is to review the present state of knowledge on IND B. A summary is given
of the technical and diagnostic criteria which have to be considered in order to arrive
at a reliable diagnosis. In addition, the available therapeutic interventions are
discussed.
Methods: Between 1992 and 2001, 3984 colonic mucosal biopsies from 1328 children were investigated.
Nerve cell staining was performed on native tissue sections: 15 µm thick cryostat
sections, which, after spreading and drying on a microscopic slide, have a final thickness
of 4 - 5 µm, with dehydrogenase reactions (lactic dehydrogenase, nitroxide synthase,
succinic dehydrogenase). The biopsies were taken 8 - 10 cm above the dentate line
(proximal to the ampulla recti, because of the caudo-cranial increase of giant ganglia
proximal to the 4 cm biopsy) with a sufficient amount of submucosa. The criteria for
IND is 15 - 20 % submucosal giant ganglia with more than eight nerve cells in 30 sections
of a single biopsy (i.e. four to seven giant ganglia).
Results: The diagnosis of IND B is quantitative. A diagnosis of IND B was made over the past
10 years in 51 Hirschsprung resections (about 5 per year; 6 % of all Hirschsprung
cases), and in 92 children with chronic constipation (about 9 children per year; 2.3
% incidence). Up to their fourth year of life, most children with isolated IND can
be treated conservatively. This is due to the delayed maturation of the enteric nervous
system which is characteristic of IND B. Only children who showed an additional hypoplastic
hypoganglionosis were treated surgically. Children with Hirschsprung's disease (HD)
and IND B proximal to the aganglionosis often showed, in those cases with a disseminated
IND, postoperative disturbances in intestinal motility.
Conclusion: The diagnosis of IND B requires that biopsies are taken proximal to the ampulla recti
(about 8 - 10 cm above the dentate line) with a sufficient amount of submucosa. The
biopsies must be cut rectangular to the surface of the mucosa. A diagnosis of IND
B can be made only if, in the submucosa of 30 serial sections, 15 - 20 % of all ganglia
are giant ganglia with more than eight nerve cells. Ganglioneuromatosis (MEN2B) must
be clearly differentiated from IND. The clinical course of IND B depends on the extent
of disturbed bowel innervation, the severity of motility failure, and the coexistence
of MH. The conservative management of isolated IND is possible in most children. In
individual cases, however, a transient enterostomy or a segmental resection is unavoidable.
Résumé
But: La neurodysplasie intestinale (IND B) est encore sujette à controverse. Le but de
cet article est de revoir l'état actuel des connaissances sur IND B. Un résumé est
donné des critères techniques et diagnostiques qui ont été considérés pour établir
un diagnostic fiable. De plus, le traitement est discuté.
Méthodes: Entre 1992 et 2001, 3984 biopsies coliques muqueuses de 1328 enfants ont été analysées.
La préparation des cellules nerveuses était réalisée sur coupes de 15 µm d'épaisseur
qui, après section au cryostat, avaient une épaisseur de 4 à 5 µm avec des réactions
déhydrogénase (lactic dehydrogenase, nitroxide synthase, succinic dehydrogenase).
Les biopsies étaient réalisées 8 à 10 cm au-dessus de la ligne pectinée (à proximité
de l'ampoule rectale, à cause de l'augmentation caudo-craniale des cellules ganglionnaires)
avec suffisamment de sous muqueuse. Le critère pour IND est 15 à 20 % de ganglions
géants sous muqueux avec plus de 8 cellules nerveuses sur 30 sections d'une seule
biopsie (par exemple, quatre à sept ganglions géants).
Résultats: Le diagnostic de IND B est quantitatif. Un diagnostic de IND B a été fait pendant
les dix dernières années sur 50 résections coliques pour maladie de Hirschsprung (approximativement
5 par an; 6 % de tous les cas de maladie de Hirschsprung) et chez 92 enfants avec
une constipation chronique (environ 9 par an; 2.3 %). Jusqu'à leur quatrième année
de vie, la plupart des enfants avec IND isolé ont été traités de manière conservative.
Ceci est du à la maturation retardée du système nerveux entérique qui est caractéristique
de IND B. Seuls les enfants qui montraient une hypoganglionose associée étaient traités
chirurgicalement. Les enfants avec maladie de Hirschsprung (HD) et IND B à proximité
de l'aganglionose montraient souvent des troubles de la motilité intestinale.
Conclusion: Le diagnostic de IND B nécessite des biopsies, à proximité de l'ampoule rectale (environ
8 à 10 cm au-dessus de la ligne pectinée avec suffisamment de sous muqueuse. Les biopsies
doivent être perpendiculaires à la surface de la muqueuse. Un diagnostic de IND B
peut être fait seulement si, sur la sous muqueuse de 30 sections consécutives, 15
à 20 % de tous les ganglions sont des ganglions géants avec plus de 8 cellules nerveuses.
La ganglioneuromatose (MEN2B) peut être clairement différenciée de IND. L'évolution
clinique de IND B dépend de l'extension de l'intestin mal innervé, de la sévérité
du désordre moteur et de l'association à MH. Le traitement conservateur de IND est
possible chez la plupart des enfants. Un cas néanmoins nécessite une entérostomie
transitoire ou une résection segmentaire.
Resumen
Antecedentes: La displasia neuronal intestinal (IND B) es todavía un tema controvertido. El objetivo
de este trabajo es revisar el estado actual del conocimiento sobre IND B incluimos
un resumen de los criterios técnicos y diagnósticos necesarios para un diagnóstico
fiable. También mencionamos las intervenciones terapeuticas.
Métodos: Entre 1992 y 2001 investigamos 3984 biopsias mucosas del colon procedentes de 1328
niños. La tinción neuronal se realizó en cortes de criostato de 15 µm tras extenderlos
y secarlos en un porta con un grosor final de 4 a 5 µm mediante reacciones de deshidrogenasa
(Deshidrogenasa láctica, sintasa del óxido nítrico, deshidrogenasa succínica). Se
tomaron las biopsias entre 8 y 10 cm por encima de la línea pectínea (proximalmente
a la ampolla rectal debido al aumento caudocraneal de ganglios gigantes por encima
de la biopsia de 4 cm) con una cantidad suficiente de submucosa. Los criterios para
IND fueron 15 a 20 % de ganglios gigantes submucosos con más de 8 células nerviosas
en 30 cortes de una sola biopsia (4 a 7 ganglios gigantes).
Resultados: El diagnóstico de IND B es cuantitativo. Un diagnóstico de IND B se hizo en los últimos
10 años en 51 resecciones por Hirschsprung (alrededor de 5 cada año, 6 % de todos
los casos de Hirschsprung) y en 92 niños con constipación crónica (alrededor de 9
niños cada año, una incidencia de 2.3 %). Hasta el cuarto año de vida la mayoría de
los niños con IND aislada pueden ser tratados conservadoramente. Esto de debe a la
maduración retrasada del sistema nervioso entérico que es característica de IND B.
Sólo fueron tratados quirúrgicamente los niños con hipoganglionismo hipoplástico suplementario.
Los niños con enfermedad de Hirschsprung y con IND B proximal al aganglionismo tuvieron,
en casos con IND diseminada, trastornos postoperatorios de la motilidad intestinal.
Conclusión: El diagnóstico de IND B requiere que las biopsias sean tomadas proximalmente a la
ampolla rectal (alrededor de 8 o 10 cm. por encima de la linea pectínea) con una cantidad
suficiente de submucosa. Las biopsias deben ser cortadas perpendicularmente a la superficie
de la mucosa. El diagnóstico de IND B puede ser hecho sólo si en la submucosa de 30
cortes seriados 15 a 20 % de todos los ganglios son gigantes con más de 8 neuronas.
La ganglioneuromatosis (MEN2B) debe ser diferenciada claramente de la IND. El curso
clínico de IND B depende de la extensión de la inervación intestinal anormal, del
fallo motor y de la consistencia de aganglionismo. El tratamiento conservador de la
IND aislada es posible en la mayoría de los niños. En casos individuales, sin embargo,
es inevitable realizar una enterostomía o una resección segmentaria.
Zusammenfassung
Hintergrund-Information: Die Intestinale Neuronale Dysplasie (IND B) wird bis heute kontrovers diskutiert.
Das Ziel dieser Arbeit besteht darin, einen Überblick zum gegenwärtigen Kenntnisstand
der IND B zu geben. Zugleich sollen die technischen und diagnostischen Kriterien dargestellt
werden, die für eine zuverlässige Diagnose der IND B notwendig sind. Außerdem werden
die therapeutischen Maßnahmen erwähnt.
Methodik: Zwischen 1992 und 2001 wurden 3984 Kolonschleimhaut-Biopsien von 1328 Kindern untersucht.
Eine Nervenzell-Färbung wurde an nativen Gewebeschnitten (Kryostat-Schnitte von 15
µm Dicke, welche nach dem Aufziehen und Trocknen auf Objektträgern eine Enddicke von
4 - 5 µm aufweisen) mit Dehydrogenase-Reaktionen (Laktat Dehydrogenase, Nitroxid Synthase,
Succinat Dehydrogenase) durchgeführt. Die Biopsien müssen 8 - 10 cm oberhalb der Linea
dentata (proximal der Ampulla recti, wegen der kaudo-kranialen Zunahme der Riesenganglien
oberhalb der 4-cm-Biopsie) entnommen werden und eine ausreichende Menge an Submukosa
enthalten. Kriterien einer IND B sind 15 - 20 % Riesenganglien mit mehr als 8 Nervenzellen
in 30 Schnitten einer Biopsie (das sind 4 - 7 Riesenganglien).
Ergebnisse: Die Diagnose einer IND B muss quantitativen Kriterien gehorchen. Eine IND B wurde
in den vergangenen 10 Jahren in 51 Hirschsprung Resektaten (etwa 5 Fälle pro Jahr;
6 % aller Hirschsprung Resektate) und bei 92 Kindern mit chronischer Obstipation (etwa
9 Kinder pro Jahr; eine Häufigkeit von 2,3 %) gefunden. Bis zum vierten Lebensjahr
konnten die meisten Kinder mit isolierter IND B konservativ behandelt werden. Das
mag zum Teil mit der für die IND B typischen verzögerten Reifung des enteralen Nervensystems
zusammenhängen. Nur Kinder, welche außerdem eine hypoplastische Hypoganglionose aufwiesen,
benötigten eine frühzeitige chirurgische Behandlung. Kinder mit einem Morbus Hirschsprung
(MH) und einer IND B proximal der Aganglionose zeigten bei einer ausgedehnten IND
B zuweilen postoperative Darmmotilitäts-Störungen.
Schlussfolgerung: Die Diagnose einer IND B erfordert Biopsien, welche proximal der Ampulla recti (8
- 10 cm oberhalb der Linea dentata) mit einer ausreichenden Menge an Submukosa entnommen
wurden. Die Biopsien müssen bei der histologischen Aufarbeitung exakt im rechten Winkel
zur Schleimhaut-Oberfläche orientiert sein. Die Diagnose einer IND B lässt sich nur
in der Submukosa von 30 Serienschnitten stellen, wenn 15 - 20 % aller Ganglien Riesenganglien
mit mehr als 8 Nervenzellen sind. Eine Ganglioneuromatose (MEN2B) muss zuverlässig
von einer IND B unterschieden werden. Der klinische Verlauf einer IND B ist von der
Ausdehnung der gestörten Darminnervation sowie der Schwere der motorischen Störung
abhängig. In diesem Zusammenhang ist natürlich auch die Koinzidenz einer IND mit einem
MH zu erwähnen. In den meisten Fällen einer isolierten IND B ist eine konservative
Therapie möglich. Einzelne Fälle benötigen eine temporäre Enterostomie oder vereinzelt
eine segmentale Colonresektion.
Key words
Intestinal neuronal dysplasia (IND B) - Hirschsprung's disease - diagnosis - treatment
Mots-clés
Neuro-dysplasie intestinale (IND B) - maladie de Hirschsprung - diagnostic - traitement
Palabras clave
Displasia neuronal intestinal (IND B) - enfermedad de Hirschsprung - diagnóstico -
tratamiento
Schlüsselwörter
Intestinale Neuronale Dysplasie (IND B) - Morbus Hirschsprung - Diagnose - Therapie
