Chirurgische Therapie der Colitis ulcerosa - Einfluss von Indikation, Technik und Langzeitnachsorge auf die Ergebnisqualität

Zusammenfassung

Mit der Proktokolektomie und kontinenzerhaltenden ileoanalen J Pouchanlage (IAP) steht heutzutage ein Operationsverfahren zur Heilung der Colitis ulcerosa zur Verfügung. Alternative Operationsverfahren bleiben Sonderindikationen vorbehalten. Ziele der IAP sind die Beherrschung der mukosalen Grunderkrankung, der Funktionserhalt und die Verbesserung der Lebensqualität. Der Schlüssel zum Operationserfolg liegt in der Vermeidung bzw. Beherrschung der Verfahrens-immanenten Morbidität, insbesondere der lokal-entzündlichen Anastomosenprobleme und deren Folgen. Dies wurde in einem evolutionären Prozess in den letzten beiden Dekaden durch vielfältige technische Modifikationen im Pouchdesign und im Bereich der Anastomose, aber auch durch eine veränderte Indikationsstellung erreicht. Hierunter konnten die postoperativen Komplikationen, welche einen stark negativen Einfluss auf das funktionelle Ergebnis und die postoperative Lebensqualität haben, signifikant gesenkt werden. Die richtige Indikationsstellung stellt somit die Grundvoraussetzung für den postoperativen Langzeiterfolg dar.
Das Risiko für „pouch-related septic complications” (PRSC) nach IAP ist für CU-Patienten deutlich erhöht. PRSC treten auch als Spätkomplikationen noch Jahre nach IAP auf. Identifizierte Risikofaktoren für PRSC, insbesondere die präoperative Kortisonmedikation, müssen bei der Planung der chirurgischen Strategie berücksichtigt werden.
CU-Patienten haben ein hohes Pouchitis-Risiko. Zur sicheren Identifizierung muss eine standardisierte und regelmäßige Nachsorge erfolgen. Die Diagnosestellung und die Festlegung der Schwere der Pouchitis erfolgt klinisch, endoskopisch und histologisch. Der von uns entwickelte Pouchitis-Algorithmus zeigt eine hohe Effizienz in der Identifikation von Patienten mit sekundärer Pouchitis (Pouchitis verursacht durch chirurgische Komplikation) und von Patienten mit chronischer Pouchitis (Pouchitisdauer > 3 Monate). Eine sekundäre Pouchitis kann chirurgisch geheilt werden, die Erfolgsquote von „Re-do”- Operationen beträgt > 80 %. Pouch-Patienten müssen lebenslang endoskopisch-bioptisch und proktologisch (Pouchmukosa, belassene Rektummukosa, Anastomosenregion) überwacht werden, um mögliche Probleme, insbesondere Dysplasien rechtzeitig detektieren zu können. Sicher diagnostizierte high-grade Dysplasien der Pouchmukosa sind eine Indikation zur Pouchexstirpation.
Nach IAP können Lebensqualitätswerte vergleichbar einer gesunden Kontrollgruppe erreicht werden. Entscheidend ist die Vermeidung bzw. Detektion und Beherrschung von postoperativen Komplikationen. Essenziell für die Weiterentwicklung des Verfahrens, aber auch für den individuellen Patienten ist die qualifizierte postoperative Nachsorge. Diese kann nur vom spezialisierten Chirurgen geleistet werden.

Abstract

Today, ulcerative colitis can be treated by proctocolectomy and then surgically creating a continence-preserving ileoanal J pouch (IAP). Particular medical indications may require alternative surgical procedures. The goals of IAP treatment are to get the underlying mucosal disease under control, to preserve function, and improve quality of life in these patients. The key to operative success lies in avoiding and managing morbid conditions inherent to the procedure, in particular pouch-related septic complications (PRSC) and the problems associated with it. In the past two decades, this has been achieved through continued development and diverse technical modications in pouch design and in the area of anastomosis and also by revising the medical indications for this treatment. As a result, we have been able to significantly reduce the postoperative complications, which have a strong negative effect on the functional outcome and on quality of life after surgery.
After IAP, there is a significantly higher risk that pouch-related septic complications (PRSC) will develop in patients with ulcerative colitis. PRSC can also appear as late complications of the procedure years later. Known risk factors for PRSC, in particular preoperative medication with cortisone, must be taken into consideration when planning the surgical strategy.
Patients with ulcerative colitis have a higher risk of developing pouchitis. In order to detect this with certainty, a standardized and regular follow-up must be conducted and the presence and severity of pouchitis should be diagnosed according to clinical, endoscopic, and histologic criteria. The algorithm that we developed for this purpose has been shown to be highly effective in identifying patients with secondary pouchitis (e. g., pouchitis caused by surgical complications) and patients with chronic primary pouchitis (pouchitis duration > 3 months). Secondary pouchitis can be treated surgically, re-do operations showing success rates of > 80 %. Pouch patients must be monitored endoscopically-bioptically and proctologically (pouch mucosa, residual rectal mucosa, and anastomotic regions) life-long in order to detect possible problems, in particular dysplasias, in time. If high-grade dysplasias of the pouch mucosa are diagnosed with certainty, the pouch must be extirpated.
After IAP, a quality of life can be achieved which is similar to that of a healthy control group. Of course, postoperative complications must be avoided or detected and successfully managed. For the further development of the procedure, but also for the individual patient, qualified postoperative follow-up is essential and this can only be given by surgical specialists.

Pouch-related septic complications - Pouchitis Algorithmus - Pouchitis Activity Score - Chirurgische Therapie - Ileoanaler Pouch - Colitis ulcerosa - Lebensqualität

Pouch-related septic complications - pouchitis algorithm - pouchitis activity score - surgical treatment - ileoanal pouch - ulcerative colitis - quality of life

Literatur

• 1 Farmer R G, Easley K, Rankin G B. Clinical patterns, natural history and progression of ulcerative colitis. A long-term follow-up of 1 116 patients.  Dig Dis Sci. 1993;  38 1137
• 2 Heuschen G, Heuschen U A, Stern J, Herfarth C. Ileoanale Pouch-Operation im Kindesalter. In: Schumpelick V, Schippers E (Hrsg): Pouch - Grundlagen, Funktion, Technik, Ergebnisse. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1998; 447-451
• 3 Heuschen G, Heuschen U A, Herfarth C. Primär sklerosierende Cholangitis - Colitis ulcerosa assoziierte Erkrankung mit chirurgischen Konsequenzen.  Chirurg. 1998;  69 1028-1034
• 4 Ekbohm A, Helmick C, Zack M, Adami H O. Ulcerative colitis and colorectal cacer: a population-based study.  N Engl J Med. 1990;  323 1228
• 5 Heuschen U A, Hinz U, Allemeyer E H, Stern J, Lucas M, Autschbach F, Herfarth C, Heuschen G. Backwash Ileitis is strongly associated with colorectal carcinoma in ulcerative colitis.  Gastroenterology. 2001;  120 841-847
• 6 Heuschen U A, Heuschen G, Stern J, Kienle P. et al .Backwash ileitis in ulcerative colitis - new aspects in the assessment of the disease. In: Andus T, Goebell H, Layer P, Schölmerich J (Hrsg). Falk Symposium 96: Inflammatory bowel diseases - from bench to bedside. Kluver, Dordrecht, Boston, London 1996; 245
• 7 Timmermanns G, Heuschen U A, Stern J, Herfarth C. Increased Colorectal cancer risk in patients with ulcerative colitis - associated primary sclerosing cholangitis.  Gastroenterology. 1996;  110 603
• 8 Greenstein B D, Harpaz N, Yin J, Huang Y. et al . Cancer in universal and left-sided ulcerative colitis: factors determing risk.  Gastroenterology. 1979;  77 290
• 9 Sugita A, Greenstein A J, Ribeiro M B. et al . Survival with colorectal cancer in ulcerative colitis. A study of 102 cases.  Ann Surg. 1993;  218 189
• 10 Gyde S. Screening for colorectal cancer in ulcerative colitis: dubious benefits and high costs.  Gut. 1990;  31 1089
• 11 Lynch D A, Lobo A J, Sobala G M, Dixon M F. Failure of colonoscopy surveillance in ulcerative colitis.  Gut. 1993;  34 1075
• 12 Vemulapalli R, Lance P. Cancer surveillance in ulcerative colitis. More of the same or progress?.  Gastroenterology. 1994;  107 1196
• 13 Bernstein C N, Shanahan F, Weinstein W M. Are we telling patients the truth about surveillance colonoscopy in ulcerative colitis?.  Lancet. 1994;  343 71
• 14 Herfarth C, Heuschen G, Heuschen U A. Die maligne Entartung im Verlauf der Colitis ulcerosa und ihre chirurgischen Implikationen.  Chirurg. 1998;  69 1020-1027
• 15 Heuschen U A, Heuschen G, Stern J, Herfarth C. Onkologische Aspekte der chirurgischen Therapie der Colitis ulcerosa. In: Schumpelick V, Schippers E (Hrsg). Pouch - Grundlagen, Funktion, Technik, Ergebnisse. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1998; 441-446
• 16 Stange E F, Riemann J, Herbay A V, Lochs H, Fleig E, Schölmerich J, Kruis W, Porschen R, Bruch H P, Zeitz M, Schreiber S, Moser G, Matthes H, Selbmann H K, Goebell H, Caspary W F. für die Konsensuskonferenz: Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa . Ergebnisse einer evidenz-basierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten.  Z Gastroenterol. 2001;  39 19-72
• 17 Heuschen G, Heuschen U A. Operationsindikationen und Verfahrenswahl bei Colitis ulcerosa. In: Chronisch entzündliche Darmerkrankungen. Das CED-Handbuch für Klinik und Praxis. Thieme, Stuttgart 2003; 254 ff
• 18 Heuschen U A, Heuschen G, Lucas M, Hinz U, Stern J, Herfarth C. Prä- und postoperative Lebensqualität von Patienten mit Colitis ulcerosa und familiärer Polyposis bei ileoanaler Pouch-Operation.  Chirurg. 1998;  69 1329-1333
• 19 Heuschen G, Heuschen U A, Klar E. Notfallindikationen und Operationsverfahren bei toxischer Colitis ulcerosa.  Chir Gastroenterol. 2002;  18 238-243
• 20 Present D H. Toxic megacolon.  Med Clin North Am. 1993;  77 1129-1148
• 21 Jarnerot G, Rolny P, Sandberg-Gertzen H. Intensive intravenous treatment of ulcerative colitis.  Gastroenterology. 1985;  89 1005-1013
• 22 Present D H. 6-mercaptopurine and other immunosuppressive agents in the treatment of Crohn's disease and ulcerative colitis.  Clin Gastroenterol North Am. 1989;  18 57-72
• 23 Roy M A. Inflammatory bowel disease.  Surg Clin North Am. 1997;  77 1419-1431
• 24 Danovitch S H. Fulminant colitis and toxic megacolon.  Gastroenterol Clin North Am. 1989;  18 73-76
• 25 Norland C, Kirsner J B. Toxic dilatation of colon (toxic megacolon): Etiology, treatment and prognosis in 42 patients.  Medicine. 1969;  48 229-302
• 26 Herfarth C, Stern J. Colitis ulcerosa - adenomatosis coli. Funktionserhaltende Therapie. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1990
• 27 Heuschen U A, Heuschen G, Herfarth C. Der ileoanale Pouch als Rectumersatz.  Chirurg. 1999;  70 530-542
• 28 Heuschen U A, Heuschen G. Der ileoanale Pouch: Technik, Komplikationen, Ergebnisse. In: Chronisch entzündliche Darmerkrankungen. Das CED-Handbuch für Klinik und Praxis. Thieme, Stuttgart 2003; 264 ff
• 29 Seow-Choen A, Tsunoda A, Nicholls R J. Prospective randomised trial comparing anal function after hand sewn ileoanal anastomosis with mucosectomy vesus stapled ileoanal anastomosis without mucosectomy in restorative proctocolectomy.  Br J Surg. 1991;  78 430
• 30 Utsonomiya J, Yamamura T, Kusunoki M, Ikeuchi H. Ileoanal anastomosis and ileoanal canal anastomosis in japan.  J Gastroenterol. 1995;  30 (Suppl 8) 128
• 31 Laverey I C, Sirimarci M T, Ziv Y, Fazio V W. Anal canal inflammation after ileal pouch-anal anstomosis. The need for treatment.  Dis Kolon Rectum. 1995;  38 803-806
• 32 Heuschen U A, Hinz U, Allemeyer E H, Autschbach F, Stern J, Lucas M, Herfarth C, Heuschen G. Risk Factors for Ileoanal J Pouch-related Septic Complications in Ulcerative Colitis and Familial Adenomatous Polyposis.  Ann Surg. 2002;  235 207-216
• 33 Stern J, Heuschen U A, Heuschen G, Herfarth C. Chirurgische Therapie der Colitis ulcerosa.  Chir Gastroenterol. 1998;  14 132-139
• 34 Heuschen U A, Hinz U, Allemeyer E H, Lucas M, Heuschen G, Herfarth C. One- or Two-stage Procedure for Restorative Proctocolectomy? Rationale for Surgical Strategy in Ulcerative Colitis.  Ann Surg. 2001;  234 788-794
• 35 Heuschen U A, Schmidt J, Allemeyer E H, Stern J, Heuschen G. Der ileoanale Pouch. Komplikationen, Lebensqualität und Spätergebnisse.  Z Chir. 2001;  126 (Suppl 1) 36-42
• 36 Stern J, Heuschen U, Heuschen G, Rudek B, Herfarth C. Technische Modifikationen der ileoanalen Pouchoperation. In: Schumpelick V, Schippers E (Hrsg). Pouch - Grundlagen, Funktion, Technik, Ergebnisse. Springer, Heidelberg, Berlin, New York 1998; 419-423
• 37 Zeitz M für die Gruppe Pouchitis: . Böcker U, Buhr H, Ecker K W, Heuschen U A, Malchow H, Schürmann G:. Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa. Ergebnisse einer evidenz-basierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten.  Z Gastroenterol. 2001;  39 19-72
• 38 Veress B, Reinholt F P, Lindquist K, Lofberg R. et al . Long-term histomorphological surveillance of the pelvic ileal pouch. Dysplasias develops in a subgroup of patients.  Gastroenterology. 1995;  109 1090
• 39 Heuschen U A, Heuschen G, Autschbach F, Allemeyer E H, Herfarth C. Adenocarcinoma in the ileal pouch: late risk of cancer after restorative proctocolectomy.  Int J Colorect Dis. 2001;  16 126-130
• 40 Heuschen U A, Autschbach F, Allemeyer E H, Zöllinger A M, Heuschen G, Uehlein T, Herfarth C, Stern J. Longterm Follow-up after Ileoanal Pouch Procedure: Algorithm for Diagnosis and Management of Pouchitis.  Dis Colon Rect. 2001;  44 487-499
• 41 Heuschen U A, Allemeyer E H, Hinz U, Autschbach F, Uehlein T, Herfarth C, Heuschen G. Diagnosing Pouchitis: Comparative Validation of two Scoring Systems in Routine Follow-up.  Dis Colon Rectum. 2002;  45 776-788
• 42 Heuschen U A, Allemeyer E H, Hinz U, Lucas M, Herfarth C, Heuschen G. Outcome after septic complications in J-pouch procedures.  Br J Surg. 2002;  89 194-200
• 43 Heuschen U A, Heuschen G, Herfarth C. Lebensqualität nach Proktokolektomie wegen Colitis ulcerosa.  Chirurg. 1998;  69 1045-1051
• 44 Heuschen U A, Heuschen G, Rudek B, Hinz U, Stern J, Herfarth C. Lebensqualität im Langzeitverlauf nach kontinenzerhaltender Proktokolektomie wegen Colitis ulcerosa und familiärer Polyposis.  Chirurg. 1998;  69 1052-1058