Die Chirurgie traumatischer Plexus brachialis-Läsionen (Aus persönlicher Sicht des Jahres 2003)

Zusammenfassung

Die Plexus brachialis-Chirurgie hat in den letzten 40 Jahren eine stürmische Entwicklung erfahren. Mehrere grundsätzlich verschiedene Behandlungsverfahren werden derzeit angewendet:

Hinzu gekommen sind in den letzten zehn Jahren neue technische Möglichkeiten:

Der Nerventransfer von C7 der gesunden kontralateralen Seiten nach Gu (1991) [[12]], womit vor allem bei jungen Patienten hervorragende Ergebnisse erzielt werden können, wenn das Zeitintervall zwischen Unfall und Operation nicht zu lang ist.

Die termino-laterale Koaptation eröffnet zusätzliche Möglichkeiten, Nervenfasern eines innervierten Nervs zur Neurotisation eines denervierten Nervs zu verwenden, ohne auf die Funktion des Spendernervs verzichten zu müssen.

Die Kenntnis der verschiedenen Fasziensysteme erleichtert die operative Freilegung des Plexus brachialis wesentlich. Aus diesem Grund wird auf Faszienschichten und Faszienräume etwas genauer eingegangen.

Von besonderer Bedeutung ist die Anatomie im Bereich der Pleurakuppe, wenn es gilt, den RVSP (Ramus ventralis nervi spinalis) T1 darzustellen.

Die Pathologie des Wurzel-Nerv-Komplexes ist wesentlich komplizierter und kann nicht auf die einfache Formel „Ausriss oder Nicht-Ausriss“ gebracht werden. Nicht ausgerissene Wurzeln werden immer wieder zum Schaden der Patienten übersehen und nicht zur Wiederherstellung von Funktionen verwendet.

Neben dem tatsächlichen Ausriss einer Wurzel muss man die Möglichkeit in Betracht ziehen, dass die Wurzel in ihrer Kontinuität erhalten ist, aber trotzdem nicht oder nicht genügend leitet, um eine Regeneration in Gang zu bringen. Für diesen Vorgang kann nur die „Zentrale Stimulation nach Turkof“ Anhaltspunkte über die Leitfähigkeit der motorischen Wurzel geben. Diese Methode muss weiter ausgebaut und quantifizierbar gemacht werden.

Da aber die Kombination Wurzelausriss und periphere Läsion des spinalen Nervs häufiger ist, halte ich eine operative Freilegung auch bei nachgewiesenen Wurzelausrissen für angezeigt und verlasse mich nicht auf bildgebende Verfahren.

Umfassende Therapie: Den Schlüssel zum Erfolg stellt nach meiner Meinung das umfassende Therapiekonzept dar. Darunter verstehen wir, dass die Operationen am Plexus, die Physiotherapie und rekonstruktive Eingriffe von einer Stelle aus geplant werden und dass gegebenenfalls bereits vor der Operation am Plexus selbst bestimmte rekonstruktive Eingriffe ins Auge gefasst werden, wie zum Beispiel die Wiedererlangung der Außenrotation. Man sollte sich nicht nur begnügen, die wichtigsten Funktionen, wie Ellenbogengelenkbeugung und Schultergelenkkontrolle, im Auge zu haben, sondern sollte alle gegebenen Möglichkeiten, je nach der Situation ausnützen. Dazu gehört zum Beispiel die Neurotisation des N. thoracicus longus zwecks Verbesserung der Kontrolle des Schulterblattes.

Abstract

The surgery of traumatic brachial plexus lesions has developed extensively. At present (in the year 2003), five different approaches are utilised:

In the past ten years, the nerve fibre transfer from contralateral C7 according to Gu (1991) [[12]] has opened a new source for axon sprouts. With this technique very good results can be achieved in elected cases, especially in young patients with a short interval between accident and surgery.

The termino-lateral coaptation according to Fausto Viterbo provides axon sprouts from other nerves, without the necessity to sacrifice the function of the donor nerve. Excellent results can be achieved if the donor nerve is a small pure motor nerve, and the recipient nerve as well, in order to avoid a dilution of axon sprouts.

Knowledge of the different fascial systems around the brachial plexus helps to facilitate the exploration. This is especially important in the area of the cuppula pleurae (membrana suprapleuralis Sibson). A detailed description of this system is provided.

Pathology of the root-nerve complex is more complicated and cannot be reduced to the simple alternative “either root avulsion or rupture”. Inspite of improvement of diagnostic means, cases are seen frequently in which - under the diagnosis “complete root avulsion” - non-avulsed roots have not been recognized and have not been used as donors for axons.

MR-imaging has a failure rate and cannot be relied upon for surgical decision making. If the continuity of a root is proven, it is not sure that this root is really conducting and that there is a sufficient potential for regeneration.

The only way to gain knowledge about the conductivity of roots in continuity is the “Central stimulation according to Turkof”. This technique should be improved and one should get a quantitative answer.

A surgical exploration of the brachial plexus, even if root avulsions are suspected, is mandatory.

The most important point, as far as the brachial plexus lesion is concerned, is a combined approach: The brachial plexus lesion should be attacked directly, and as much reconstruction should be performed at the level of the brachial plexus as is possible. In elected cases, a C7 transfer might be indicated in a second stage.

Surgery on the brachial plexus is followed by a period of intensive physiotherapy. When the result of the surgery on the brachial plexus can be evaluated, all possibilities of reconstructive surgery have to be applied to maximise the result.

Schlüsselwörter

Plexus brachialis-Läsionen - chirurgische Behandlung - C7-Transfer - End-zu-Seit-Koaptation

Key words

Brachial plexus lesions - surgical treatment - C7 transfer - end-to-side coaptation

Literatur

• 1 Alnot J Y, van Hutten D. Systématisation du Plexus brachial.  Rev Chir Orthop. 1977;  63 27-34
• 2 Battiston B. Vortrag am II. Congress der WSRM. Heidelberg, 11. - 14. Juni. 2003
• 3 Carlstedt T, Hallen R G, Hedstrom K G, Nilsson-Remahl I AM. Functional recovery after spinal cord implantation of the avulsed ventral root.  J Neurol Neurosurg Psych. 1993;  56 649-654
• 4 Carlstedt T. The future. Alnot JY, Narakas A Traumatic Brachial Plexus Injuries. Paris; Expansion Scientifique Français 1996: 272-275
• 5 Carlstedt T. Preliminary results after re-implantation of torn-out spinal nerves. 2nd Congress of WSRM, Heidelberg, June 11 - 14. 2003
• 6 Chuang D C, Wei F C, Noordhoff M S. Cross chest C7 nerve grafting followed by free muscle transplantation for the treatment of total avulsed brachial plexus injuries. A preliminary report.  Plast Reconstr Surg. 1993;  92 217
• 7 Clark J MP. Reconstruction of biceps brachii by major pectoralis muscle transplantation.  Brit J Surg. 1946;  34 180
• 8 Doi K, Sakai K, Fuchigami Y, Kawai S. Reconstruction of irreparable brachial plexus injuries with reinnervated free muscle transfer.  J Neurosurg. 1996;  85 174
• 9 Doi K. Palliative surgery: free muscle transfers. Gilbert A Brachial Plexus Injuries. London; Martin Dunitz 2001: 137-147
• 10 Dubuisson A, Kline D G, Weinshel S S. Posterior subscapular approach to the brachial plexus. Report of 103 cases.  J Neurosurg. 1993;  79 319-330
• 11 Gravvanis A, Karvelas M, Lykoudis E, Lavdas A, Papalois A, Patralexis C H, Matsas R, Stamaatopoulos C, Joannovich J. The use of silicone tubes in end-to-side nerve grafting: an experimental study.  Eur J Plast Surg. 2003;  26 111-115
• 12 Gu Y D, Zhang G M, Chen D S. Cervical nerve root transfer from the contralateral normal side for treatment of brachial plexus root avulsions.  Chin Med J. 1991;  104 208-211
• 13 Kline D G, Kott J, Barnes G, Bryant L. Exploration of selected brachial plexus lesions by the posterior subscapular approach.  J Neurosurg. 1978;  49 872-880
• 14 Millesi H, Ganglberger J, Berger A. Erfahrungen mit der Mikrochirurgie peripherer Nerven.  Chir Plast. 1967;  3 47-51
• 15 Millesi H. Zum Problem der Überbrückung von Defekten peripherer Nerven.  Wiener Med Wschr. 1966;  118 182
• 16 Millesi H. Die Eingriffe an den Hand- und Fingernerven. Wachsmuth W, Wilhelm A Allgemeine und spezielle chirurgische Operationslehre: Die Operationen an der Hand, Band X/3. Berlin, Heidelberg, New York; Springer 1972: 226-250
• 17 Millesi H, Meissl G, Katzer H. Zur Behandlung von Verletzungen des Plexus brachialis. Vorschlag einer integrierten Therapie.  Bruns Beitr Klin Chir. 1973;  220 429-446
• 18 Millesi H, Millesi D. A new classification system for brachial plexus lesions. 8th IFSSH Meeting. Istanbul, June 9 - 14. 2001
• 19 Muset i Lara A, Dolz C, Baeza A R. Anatomy of the brachial plexus. Gilbert A Brachial Plexus Injuries. London; Martin Dunitz 2001: 3-15
• 20 Narakas A. Plexo brachia. Palazzi-Duarte AS Cirurgia de los Nervios Perifericos. Madrid; Tipografia artistica 1972: 339-404
• 21 Penkert G. Plexus brachialis-Läsionen aus neurochirurgischer Sicht.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 2003;  35 117-121
• 22 Samii M. The use of microtechniques in peripheral nerve surgery. Experience with over 300 cases. Microsurgery. Tokyo; Igabu Shoin 1975: 255
• 23 Seddon H. Nerve grafting.  J Bone Joint Surg [Br]. 1963;  45 447
• 24 Seddon H. Surgical Disorders of Peripheral Nerves. Edinburgh, London; Churchill Livingstone 1972: 194
• 25 Sedel L. The results of surgical repair of brachial plexus injuries.  J Bone Joint Surg [Br]. 1982;  64 54
• 26 Taylor G I, Ham F J. The free vascularized nerve graft.  Plast Reconstr Surg. 1976;  57 413-426
• 27 Terzis J K, Papakonszantinou K C. The surgical treatment of brachial plexus injuries in adults.  Plast Reconstr Surg. 2000;  106 1097-1122
• 28 Tsuyama N R, Sagakuchi T, Har T, Kondo S, Kaminuma M, Tjichi M, Ryn D. Reconstructive surgery in brachial plexus injuries. Proceedings 11th Annual Meeting, Jap. Soc. of The Hand, Hiroshima. 1968: 39
• 29 Turkof E, Millesi H, Turkof R, Pfundner P, Mayr N. Intraoperative electrodiagnostics (transcranial electric evoked motor potentials) to evaluate the functional status of anterior spinal roots and spinal nerves during brachial plexus surgery.  Plast Reconstr Surg. 1997;  99 1632-1641
• 30 Viterbo F, Trindade J C, Hishino K, Mazzoni A. End-to-side neurorrhaphy with removal of the epineurial sheath, an experimental study in rats.  Plast Reconstr Surg. 1994;  94 1038-1047
• 31 Yeoman P M. Zitiert nach: Seddon H: Surgical Disorders of Peripheral Nerves. Edinburgh, London; Churchill Livingstone 1972: 195