Praktische UV-Therapie der Psoriasis

Zusammenfassung

Die Photo- und Photochemotherapie besitzen bei der Behandlung der Psoriasis einen sehr hohen Stellenwert. Allerdings sollte eine Phototherapie möglichst immer mit topischen oder, fakultativ, auch mit systemischen Medikamenten kombiniert werden; bei einer Photochemotherapie sind Kombinationsbehandlungen meist sinnvoll, aber nicht obligat. Zur UV-B-Phototherapie werden bevorzugt 311-nm-Schmalspektrum-Strahler eingesetzt. Eine Kombination mit Solebädern scheint die Wirkung zu verstärken. Es ist empfehlenswert, als erste therapeutische UV-Dosis 70 % der vorher ermittelten MED zu verabfolgen. Alternativ kann auch entsprechend dem Photohauttyp nach einem standardisierten Schema vorgegangen werden. Der Stellenwert der Excimer-Laser-Therapie ist noch nicht ermittelt. Sie eignet sich für kleinere umschriebene Areale. Weitere Studien zur Wirksamkeit, Dauer der Rezidivfreiheit und zu Nebenwirkungen sind erforderlich. Zur Photochemotherapie stehen grundsätzlich neben der systemischen oralen auch topische Anwendungen des Photosensibilisators durch Vollbäder, Teilbäder und Cremes zur Verfügung. Bei allen Therapieformen besteht ein akutes Risiko für überschießende phototoxische Reaktionen und ein potenzielles Langzeit-Karzinomrisiko. Eine Kontraindikation ist eine Kombinationsbehandlung mit Cyclosporin A. Besondere Vorsicht ist geboten bei Vorbehandlungen mit Arsen, Röntgenstrahlen bei gleichzeitiger Einnahme photosensibilisierender Medikamente und bei ausgeprägter Leberschädigung. Eine Kombination der Photo(chemo)therapie mit Methotrexat ist möglich; zur Kombination mit systemischen Fumaraten existieren keine Erfahrungsberichte. Wünschenswert ist die Ermittlung der UV-A-Erstdosis durch die Bestimmung der MPD, wobei nach systemischer Sensibilisierung 50 bis 70 % der MPD und nach topischer Sensibilisierung 30 % der MPD als Erstdosis verwendet werden. Alternativ kann auch ein standardisiertes Verfahren entsprechend dem Photohauttyp erfolgen. Allgemeine Richtlinien zur Durchführung einer Photo(chemo)therapie umfassen die Beachtung von Indikationen und Kontraindikationen, eine straffe Patientenführung, eine exakte Dokumentation, auch der applizierten UV-Dosen in strahlungsphysikalischen Einheiten, eine regelmäßige ärztliche Überwachung einschließlich Nachuntersuchungen und einen vollständigen Augenschutz während der therapeutischen Bestrahlungen. Als absolute Kontraindikation gelten Gendefekte mit einer erhöhten Lichtempfindlichkeit oder einem erhöhten Hautkrebsrisiko, wie z. B. Xeroderma pigmentosum, Cockayne-Syndrom und Bloom-Syndrom. Strenge Indikationsstellung, engmaschige Kontrollen und modifizierte Behandlungsschemata erfordern Patienten mit Krampfleiden, mit der unvermeidbaren Einnahme von photosensibilisierenden Medikamenten, mit malignen Hauttumoren in der Vorgeschichte, mit erhöhter Lichtempfindlichkeit und Patienten mit atypischen (dysplastischen) Nävuszellnävi.

Abstract

Photo- and photochemotherapy are first-line treatments for psoriasis. Phototherapy, however, should always be combined with topical or, optionally, with systemic drugs. In photochemotherapy combinations are useful, but not mandatory. For UVB-phototherapy preferably 311 nm narrow-band sources are used. The combination with brine-baths seems to inhance efficacy. It is suggested to use 70 % of the MED as starting dose. A standardized regimen according to the photo-skintype is an appropriate alternative. The therapeutic use of excimer lasers has not been determined yet. It may be useful to treat localized recalcitrant lesions. Further studies on efficacy, duration of remission and side effects are indicated. Besides systemic oral photochemotherapy topical applications of sensitizer by whole body baths, palmoplantar soaks or application of creams are possible. All these applications confer an acute risk of overshooting phototoxic reactions and a potential long-term risk of skin carcinoma. Combination therapy with cyclosporine A is contra-indicated. Special caution must be exerted in case of pre-treatment with arsenic, X-ray or simultaneous medication with photosensitizer as well as in liver dysfunction. Combining photochemotherapy with methotrexate is possible; experience in using systemic furmarates in combination with photo(chemo)therapy is lacking. It is useful to determine the MPD before starting photochemotherapy. Using a systemic photosensitizer 50 % to 70 % of the MPD and using a topical photosensitizer 30 % of the MPD should be used as initial dose. Again, a standardized regimen according to the photo-skintype can be employed instead. General guidelines for photo(chemo)therapy include strict adherence to indications and contra-indications, close guidance of the patients during therapy, exact documentation of the UV-doses in physical units, regular follow ups, and complete protection of the eyes during the therapeutic irradiations. Absolute contra-indications are gene defects associated with increased photosensitivity or an increased risk of skin cancer as, for example, xeroderma pigmentosum, Cockayne's-syndrome, and Bloom's-syndrome. Patients with epilepsy, with inevitable photosensitizing medication, a history of malignant skin tumors, increased general photosensitivity, and with atypical nevi need special precautions including modified therapeutic regimens.

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