Gesundheitswesen 2004; 66(12): 833-840
DOI: 10.1055/s-2004-813849
Originalarbeit

© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Das Glossar Patientensicherheit - Ein Beitrag zur Definitionsbestimmung und zum Verständnis der Thematik „Patientensicherheit” und „Fehler in der Medizin”

Glossary on Patient Safety - A Contribution to On-Target-Definition and to Appreciate the Subjects of “Patient Safety”C. Thomeczek1 , W. Bock1 , D. Conen1 , A. Ekkernkamp1 , D. Everz1 , G. Fischer1 , F. Gerlach1 , B. Gibis1 , E. Gramsch1 , G. Jonitz1 , R. Klakow-Frank1 , U. Oesingmann1 , H.-D Schirmer1 , U. Smentkowski1 , M. Ziegler1 , G. Ollenschläger1
  • 1Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, Berlin
Weitere Informationen

Publikationsverlauf

Publikationsdatum:
17. Dezember 2004 (online)

Zusammenfassung

Hintergrund und Zielsetzung: Seit der Veröffentlichung des Berichts „To Err is Human” durch das amerikanische Institut of Medicine (IOM) hat das Thema „Medizinische Risiken, Fehler und Patientensicherheit” im Schrifttum zunehmendes Interesse erlangt. In Deutschland existieren bisher weder umfassende Statistiken noch allgemein aussagekräftige epidemiologische Studien zur Häufigkeit von fehlerassoziierten Gesundheitsschäden. Da die Thematik in den letzten Jahren zunehmendes Interesse sowohl in der Fachdiskussion als auch in der Laienpresse gefunden hat, hat sich auch gezeigt, dass die unterschiedliche Benutzung der Fachausdrücke, insbesondere der aus dem angelsächsischen Sprachraum stammenden, zu Missverständnissen führen kann. Der Expertenkreis „Patientensicherheit” hat deshalb als eine der ersten Maßnahmen seines Aktionsprogramms ein Glossar der Fachausdrücke zusammengestellt, um der Diskussion zu dieser wichtigen Thematik in der Nomenklatur eine entsprechende Unterstützung zu gewährleisten.

Abstract

Since the release of the report “To Err is Human” by the American Institute of Medicine (IOM) the subject “Medical Risks, Errors and Patient Safety” has gained increasing interest in literature. In Germany, neither extensive statistics nor generally significant epidemiological studies regarding the commonness of errors associated with damages caused to patients’ health exist. In recent years the subject has become increasingly interessting both in specialist discussion and it the lay press; it has become evident that the different use of terms, especially those originating from the Anglo-Saxon language, can lead to misunderstandings. Hence, as one of the first steps of its action programme, the expert panel “Patient Safety” of the German Agency for Quality in Medicine has compiled a glossary of technical terms to provide adequate support to the discussion this important subject of nomenclature.

Literatur

  • 1 Kohn L T, Corrigan J M, Donaldson M S (eds). To err is human. Building a safer health system. Washington DC; National Academy Press, 1999
  • 2 Leape L L, Berwick D M. Safe health care: are we up to it?.  BMJ. 2000;  320 725-726
  • 3 British Med Journal. Schwerpunktheft „Reducing error. Improving Safety” Heft No 7237, 18. 3. 2000. 
  • 4 Rall M, Manser T, Guggenberger H. et al . Patientensicherheit und Fehler in der Medizin. Entstehung, Prävention und Analyse von Zwischenfällen.  Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2001;  36 321-330
  • 5 Ollenschläger G. Medizinische Risiken, Fehler und Patientensicherheit. Zur Situation in Deutschland.  Schweiz Ärztezeitg. 2001;  82 1404-1410
  • 6 Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung. Schwerpunktheft „Behandlungsfehler”. 2001; 95: Heft 7. 
  • 7 Thomeczek C. Fehlerquelle „Mensch”.  Berliner Ärzte. 2001;  38 12-16
  • 8 Brennan T A, Leape L L, Laird N M. et al . Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: Results of the Harvard Medical Practice Study-I.  N Engl J Med. 1991;  324 370-376
  • 9 Weingart S N, Wilson R M, Gibberd R W. et al . Epidemiology of medical errors.  Br Med J. 2000;  320 774-777
  • 10 Gawande A A, Thomas E J, Zinner M J. et al . The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992.  Surgery. 1999;  126 66-75
  • 11 Wilson R M, Runciman W B, Gibberd R W. et al . The Quality in Australian Health Care Study.  Med J Austral. 1995;  163 458-471
  • 12 Hansis M L, Hart D, Becker-Schwarze K. et al .Medizinische Behandlungsfehler. Gesundheitsberichterstattung des Bundes Heft 04/01. Berlin; Robert-Koch-Institut 2001
  • 13 Reason J T. Human error: models and management.  BMJ. 2000;  320 768-770
  • 14 Spencer F C. Human Error in Hospitals and Industrial Accidents: Current Concepts.  J Am Coll Surg. 2000;  191 (4) 410-418
  • 15 Gesundheitsministerkonferenz, 1999 a. Ziele für eine einheitlichen Qualitätsstrategie im Gesundheitswesen. http://www.aqs.de. 
  • 16 Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, 1998 Gemeinsame Stellungnahme zum Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen. Köln: www.aezq.de. 
  • 17 Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Finanzierung, Nutzerorientierung und Qualität, Gutachten Band I, S 288 - 290. Bonn, 2003. www.svr-gesundheit.de. 
  • 18 www.schlichtungsstelle.de. 
  • 19 Vincent C. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine.  BMJ. 1998;  316 1154-1157
  • 20 Leape L L. Error in Medicine.  JAMA. 1994;  272 (23) 1851-1857
  • 21 Laum H D. Statut der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein. Köln; Dr. Otto Schmidt Verlag 2000
  • 22 Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Finanzierung, Nutzerorientierung und Qualität, Gutachten Band I, Tab. 11, S 288, Satz 367. Bonn, 2003. 
  • 23 BGH VersR 96, 1148. 
  • 24 Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Finanzierung, Nutzerorientierung und Qualität, Gutachten Band I, S 287, Satz 366. Bonn, 2003. 
  • 25 Barach P, Small S D. Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medical near miss reporting systems.  BMJ. 2000;  320 759-763
  • 26 March J G, Sproull L S, Tamuz M. Learning from samples of one or fewer.  Organ Sci. 1991;  2 1-3
  • 27 Nildenberger D, Ulsenheimer K. Incident Reporting für ein produktives Riskmanagement.  Das Krankenhaus. 2003;  539-543
  • 28 Staender S. „Incident Reporting” als Instrument zur Fehleranalyse in der Medizin.  Z äerztl Fortbild Qual sich (ZaeFQ). 2001;  95 479-484
  • 29 Helmreich R L. On error management: lessons from aviation.  BMJ. 2000;  320 781-785
  • 30 Ollenschläger G, Thomeczek C. Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen: Fehlerprävention und Umgang mit Fehlern in der Medizin.  Medizinische Klinik. 2002;  97 564-570
  • 31 Reason J T. Human error. Cambridge; 1990
  • 32 Reason J. Human error: models and management. British Medical Journal 2000 320
  • 33 Reinertsen J L. Let’s talk about error [editorial].  BMJ. 2000;  320 730
  • 34 Rall M, Manser T, Guggenberger H. et al . Patientensicherheit und Fehler in der Medizin.  Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2001;  36 321-330
  • 35 Sexton J B, Thomas E J, Helmreich R L. Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys.  BMJ. 2000;  320 745-749
  • 36 Brennan T A, Lee T H, O’Neil A C. et al . Integrating providers into quality management: a pilot project at one hospital.  Qual Manag Health Care. 1992;  1 29-35
  • 37 Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Finanzierung, Nutzerorientierung und Qualität, Gutachten Band I, S 286, Satz 365. Bonn, 2003. 
  • 38 Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Über-, Unter- und Fehlversorgung, Gutachten. Band 3. Bonn, 2000/2001. 
  • 39 Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Finanzierung, Nutzerorientierung und Qualität, Gutachten Band I, S 290, Satz 368. Bonn, 2003. 
  • 40 Hofer TP, Kerr EA, Hayward RA. What is an error? Effective Clinical Practice, 2000 www.acponline.org/journals/ecp/novdec00/hofer.htm. 
  • 41 Report of the Quality Interagency Coordination Task Force (QuIC) to the President: Doing What Counts for Patient Safety. February 2000 [cited 2003 Aug 15]. Available from: URL: http://www.quic.gov/ report/toc.htm. 
  • 42 Steffen/Dressler. Arzthaftungsrecht - Neue Entwicklungslinien der BGH-Rechtsprechung. 9. neu bearbeitete Auflage 2002, RdNr 494 m.w.N 
  • 43 Staender S. The Anaesthesia Critical Incident Reporting System (CIRS) on the Internet [cited 2003 Aug 13]. Available from: URL: http://www.anaesthesie.ch/cirs/intreng.htm. 
  • 44 Thomas E J, Petersen E A. Measuring Errors and Adverse Events in health Care.  J Gen Intern Med. 2003;  18 61-67
  • 45 Field M J, Lohr K N. Clinical Practise Guidelines: Directions for a new Agency. Washington, DC; Institute of Medicine 1990
  • 46 Barker K N, Flynn E A, Pepper G A. et al . Medication errors observed in 36 health care facilities.  Arch intern Med. 2002;  162 1897-1903
  • 47 Cooper JB, Sorensen AV, Anderson SM, et al. Current Research on Patient Safety in the United States. Final Report. Health Systems Research. Inc. subcontract # 290 - 95 - 2000. National Patient Safety Foundation (www.npsf.org), 2001. 
  • 48 Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Finanzierung, Nutzerorientierung und Qualität, Gutachten Band I, S 284, Fußnote 91. Bonn, 2003. 
  • 49 Laufs/Uhlenbruck. Handbuch des Arztrechts. 3. Auflage, § 63. Laum. Statut der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler - Kurzkommentar, Seite 87 ff. 
  • 50 Palm S, Cardeneo M, Halber M. et al . Risk Management: Konzepte und Chancen für das Gesundheitswesen.  Medizinische Klinik. 2002;  97 46-51
  • 51 Nolan T W. System changes to improve patient safety.  BrMedJ. 2000;  320 771-773
  • 52 Russel S. Law series: 8. Risk management.  Br J Nurs. 1995;  4 607
  • 53 Laufs/Uhlenbruck a. a. O. § 62; Laum, a. a. O. S.72 ff. 
  • 54 Fehn K. Der ärztliche Behandlungsfehler im Abriss.  Z ärztl Fortbild Qual sich (ZaeFQ). 2001;  95 469-474
  • 55 Carstensen G. Leitlinien in der Chirurgie: Aus der Sicht des chirurgischen Sachverständigen. Langenbecks Archiv für Chirurgie. Supplement.  Kongressband. 1997;  114 79-82
  • 56 Sens B, Fischer B. GMDS-Arbeitsgruppe „Qualitätsmanagement in der Medizin”: Begriffe und Konzepte des Qualitätsmanagements.  Informatik, Biometrie und Epidemiologie in Medizin und Biologie. 2003;  34 (1) 19
  • 57 Robertson L. Injury epidemiology, research and control strategies. 2nd ed. Oxford; Oxford University Press 1998
  • 58 Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Finanzierung, Nutzerorientierung und Qualität, Gutachten Band I, S 292, Satz 370. Bonn, 2003. 
  • 59 Australian Council for Safety and Quality in Health Care. Safety in Practice - Making Health Care Safer, Second Report to the Australian Health Ministers’ Conference 1 August 2001. (Attachment: Safety in numbers) [cited 2003 Aug 14]. Available from: URL: http://www.safetyandquality.org/articles/Publications/numbers.pdf. 
  • 60 Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Finanzierung, Nutzerorientierung und Qualität, Gutachten Band I, S 284, Satz 363. Bonn, 2003. 
  • 61 Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Gutachten 2000/2001, Band III, S 50, Satz 40. Baden-Baden, Nomos Verlagsgesellschaft, 2002. 
  • 62 Bates D W, Cullen D J, Laird N. et al . Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events.  JAMA. 1995;  274 29-34
  • 63 WHO. Safety of Medicines. A guide to detecting and reporting adverse drug reactions. WHO/EDM/QSM/2002.2. Genf, 2002. 
  • 64 Bates D W, Cullen D J, Laird N. et al . Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events.  JAMA. 1995;  274 29-34
  • 65 Palandt. BGB, 61. Auflage, Randnummer 5 zu § 276. 

Dr. Christian Thomeczek

Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, Berlin, (Gemeinsame Einrichtung von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung)

Wegelystr. 3

10623 Berlin

eMail: Mail@azq.de

    >