Klinische Tests bei sekundärem Therapieversagen

Nach wiederholten Behandlungen mit Botulinumtoxin kommt es immer wieder zu Therapieversagern bei zuvor gutem Ansprechen auf die Injektionen. Dabei erhebt sich die Frage nach einem „sekundären Therapieversagen“ durch Bildung neutralisierender Antikörper gegen Botulinumtoxin. Die zur Verfügung stehenden Labor-Antikörper-Nachweismethoden in Form des In-vivo „Maus-Neutralisationstests“ oder biologische oder serologische In-vitro-Testmethoden sind z.T. aufwändig oder wenig aussagekräftig. Im Alltag stehen an klinischen Antikörper-Testverfahren zur Verfügung: (1) Injektion in einen (geeigneten und klinisch kontrollierbaren) Zielmuskel der Erkrankung (z.B. M. sternocleidomastoideus bei zervialer Dystonie) mit Kontrolle der Relaxierung durch (a) Inspektion/Palpation, (b) EMG, oder (c) Ultraschall. Nachteil: nur wenig geeignete gut kontrollierbare Muskeln und z.T. schwierige klinische vorher/nachher-Diskriminierung hinsichtlich erfolgter oder ausgebliebener Relaxation. (2) Injektion in einen nicht in die Erkrankung einbezogenen Testmuskel mit optischer („Frontalis-Test“) oder EMG-Kontrolle nach Nervenstimulation (M. extensor digitorum brevis, M. abductor hallucis). Nachteil: „Frontalis-Test“ ist besonders bei einseitiger Applikation gut ablesbar – hat aber dann eine „kosmetische Nebenwirkung“. EMG-Verfahren diskriminieren zwar im Gruppenvergleich der Mittelwerte die „Antikörper-Träger“ von den „Nicht-Antikörper-Trägern“ gut (validiert z.B. mit dem Maus-Diaphragma-Test), diskriminieren aber im Einzelfall eines konkreten manchmal mangelhaft angesichts vieldeutiger quantitativer Amplitudenreduktion im vorher/nachher-Vergleich (z.B. was bedeutet 40% Amplitudenreduktion?). (3) Intradermale Injektion geringer Botulinumtoxin-Dosen mit nachfolgender Kontrolle einer induzierten Hypo/Anhidrose sowohl qualitiativ mittels Minor-Test oder quantitativ mittels QSART („quantitative sudomotor axon reflex testing“). Nachteil: Die quantitative Sudometrie ist aufwändig; Probleme bei der Induktion des notwendigen Schwitzens zur Kontrolle des anhidrotischen Areals beim Minor-Test.