Pleuritis tuberculosa - therapeutische Wertigkeit wiederholter Pleurapunktionen

Zusammenfassung

Die Pleuritis tuberculosa zeigt eine ausgeprägte Fibrosierungsneigung. Die Gabe von Kortikosteroiden beschleunigt die Absorption der Ergussflüssigkeit, die restliche pleurale Verdickung bleibt jedoch unbeeinflusst. Ob wiederholte Pleurapunktionen bei persistierendem Erguss unter antituberkulotischer Medikation den Verlauf günstig beeinflussen, ist nicht bekannt. Deshalb wurden Patienten mit tuberkulöser Pleuritis in einer prospektiven, randomisierten Studie untersucht. Nach Diagnosesicherung erfolgte die Randomisierung in Gruppe A mit alleiniger antituberkulotischer Medikation (Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Streptomycin) oder Gruppe B mit zusätzlich wiederholter Pleurapunktion für jeweils vier Wochen (Phase I). Bei persistierendem Erguss wurde in Phase II in beiden Gruppen für weitere vier Wochen zusätzlich Prednisolon oral (0,75 mg/kg KG) in ausschleichender Dosierung verabreicht. Die Ergussgröße wurde anhand des Röntgenthoraxbildes beurteilt. Die röntgenologischen Veränderungen wurden am Ende des Beobachtungszeitraums evaluiert. Lungenfunktionskontrollen wurden spirometrisch nach zwei, vier, acht Wochen und bei der letzten Nachuntersuchung durchgeführt. Am Ende von Phase I zeigte sich in Gruppe A röntgenologisch bei 7/16 (44 %) Patienten keine Ergussflüssigkeit mehr, in Gruppe B bei 10/16 (63 %) (p = n. s.). Am Ende von Phase II fand sich nur bei einer Patientin (Gruppe B) eine ausgedehnte Restverschwartung, die nach sechs Monaten eine Pleurektomie erforderlich machte. Die Lungenfunktionsparameter zeigten eine restriktive Lungenfunktionsstörung, die sich am Ende der Beobachtungszeit nur unwesentlich in beiden Gruppen unterschied. Nach einer mittleren Beobachtungszeit von vier Monaten waren bei allen verbliebenen Patienten beider Gruppen radiologisch keine oder nur minimale pleurale Residuen nachweisbar. Zusammenfassend zeigt die Studie trotz der geringen Fallzahl, dass bei tuberkulöser Pleuritis wiederholte Pleurapunktionen bei gleichzeitiger antituberkulotischer Medikation nicht sinnvoll erscheinen, da weder das Ausmaß der pleuralen Verdickung noch die restriktive Ventilationsstörung beeinflusst werden.

Abstract

Tuberculous pleuritis tends to develop fibrosis to a high degree. The use of corticosteroids enhances the absorption of pleural effusions, the residual pleural thickening, however, remains unaffected. Whether repeated chest tapping in patients with persistent effusions in addition to antituberculous therapy favourably influences the outcome is not known. Therefore, patients with tuberculous pleuritis were examined in a prospective, randomized study. After confirmation of the diagnosis patients were randomized in group A with antituberculous treatment (Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, and Streptomycin) alone or in group B with additional pleural tapping for four weeks (phase I). In phase II patients in both groups with persistent effusions received oral prednisolone (0,75 mg/kg body weight) tapered over four weeks. The extent of pleural effusions was determined by chest X-ray. Roentgenological changes were evaluated at the end of the observation period. Lung function tests by spirometry were performed after two, four, eight weeks, and at the last follow up visit. At the end of phase I no pleural effusion could be observed roentgenologically in group A in 7 of 16 patients (44 %) and in group B in 10 of 16 patients (63 %) (p = n. s.). At the end of phase II extensive residual thickening was observed in one patient (group B) necessitating pleurectomy six months later. The lung function parameters demonstrated a restrictive pattern, which did not differ significantly at the end of the observation period. After a mean follow-up period of four months none or minimal residual changes could be observed radiologically in the remaining patients. In summary, despite the low number of patients examined, this study shows that in patients with tuberculous pleuritis repeated chest tapping in addition to antituberculous medication does not seem to benifit the patient, as neither the degree of residual pleural thickening nor the restricitve lung function impairment seem to be influenced significantly.

Literatur

• 1 Konietzko N, Loddenkemper R. Tuberkulose. Stuttgart: Thieme-Verlag 1999
• 2 Ferrer J. Pleural tuberculosis.  Eur Respir J. 1997;  10 942-947
• 3 Sibley J C. A study of 200 cases of tuberculous pleurisy with effusion.  Am Rev Tuberc. 1950;  62 314-323
• 4 Light R W. Pleural diseases. 3rd ed. Baltimore: Wiliams & Wilkins 1995
• 5 Hoheisel G, Izbicki G, Roth M. et al . Compartmentalization of proinflammatory cytokines in tuberculous pleurisy.  Respiratory Medicine. 1998;  92 14-17
• 6 Hoheisel G, Sack U, Hui D SC. et al . Occurrence of matrix metalloproteinases (MMP) and tissue inhibitors of metalloproteinases (TIMP) in tuberculous pleuritis.  Tuberculosis. 2001;  81 203-209
• 7 Barbas C S, Cukier A, de Varvalho C R. et al . The relationship between pleural fluid findings and the development of pleural thickening in patients with pleural tuberculosis.  Chest. 1991;  100 1264-1267
• 8 Loddenkemper R. Differentialdiagnostik der Pleuraergüsse mittels Pleurapunktatuntersuchung.  Atemw-Lungenkrankh. 1986;  12 121-127
• 9 Schaberg T, Forßbohm M, Hauer B. et al . Richtlinien zur medikamentösen Behandlung der Tuberkulose im Erwachsenen- und Kindesalter. Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK).  Pneumologie. 2001;  55 494-511
• 10 Schaberg T, Stahlmann R, Lode H. Therapie der Tuberkulose. Steinen: Zett-Verlag 2000: 62-133
• 11 Khanna B K. Appearance of pleural effusion during corticosteroid therapy for pulmonary tuberculosis.  J Indian Med Assoc. 1967;  48 551-552
• 12 Matthay R A, Neff T A, Iseman M D. Tuberculous pleural effusions developing during chemotherapy for pulmonary tuberculosis.  Am Rev Respir Dis. 1974;  109 469-472
• 13 Gupta R C, Dixit R, Purohit S D. et al . Development of pleural effusion in patients during anti-tuberculous chemotherapy: analysis of twenty-nine cases with review of literature.  Indian J Chest Dis Allied Sci. 2000;  42 161-166
• 14 Al-Majed S A. Study of paradoxical response to chemotherapy in tuberculous pleural effusion.  Respir Med. 1996;  90 211-214
• 15 Hoheisel G, Chan K M, Dai L K. et al . Beteiligung des Zentralnervensystems bei disseminierter Tuberkulose.  Dtsch med Wschr. 1991;  116 122-1233
• 16 Hoheisel G, Teschler H, Chan B KM. et al . Röntgenbefunde bei Bronchialtuberkulose.  Pneumologie. 1994;  48 788-792
• 17 Hoheisel G B, Chan B KM, Chan C HS. et al . Endobronchial tuberculosis: Diagnostic features and therapeutic outcome.  Respir Med. 1994;  88 593-597
• 18 Paley S S, Mihaly J P, Mais E L. et al . Prednisone in the treatment of tuberculous pleural effusions.  Am Rev Tub. 1959;  79 307-314
• 19 Lee C H, Wang W J, Lan R S. et al . Corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy. A double-blind, placebo-controlled, randomized study.  Chest. 1988;  94 1256-1259
• 20 Valdes L, Pose A, San Jose E. et al . Tuberculous pleural effusions.  Eur J Intern Med. 2003;  14 77-88
• 21 Lai Y F, Chao T Y, Wang Y H. et al . Pigtail drainage in the treatment of tuberculous pleural effusions: a randomised study.  Thorax. 2003;  58 149-151
• 22 Chan C HS, Arnold M, Chan C Y. et al . Clinical and pathological features of tuberculous pleural effusions and its long-term consequences.  Respiration. 1991;  58 171-175
• 23 Candela A, Andujar J, Hernandez L. et al . Functional sequelae of tuberculous pleurisy in patients correctly treated.  Chest. 2003;  123 1996-2000
• 24 Bhandari N R, Dave D S. Intrapleural hydrocortisone in pleural effusion.  Indian Pediatr. 1966;  3 99-103
• 25 Singh D, Yesikar S S. Role of intrapleural corticosteroids in tuberculous pleural effusion: a clinicotherapeutic trial of 50 cases.  J Indian Med Assoc. 1965;  45 306-309
• 26 Matchaba P T, Volmink J. Steroids for treating tuberculous pleurisy.  Cochrane Database Syst Rev. 2000;  CD001876
• 27 Wyser C, Walzl G, Smedema J P. et al . Corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy. A double-blind, placebo-controlled, randomized study.  Chest. 1996;  110 333-338
• 28 Galarza I, Canete C, Granados A. et al . Randomised trial of corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy.  Thorax. 1995;  50 1305-1307