Arterielle Hypertonie - Stand der derzeitigen Therapie

Zusammenfassung

Die Ergebnisse der ALLHAT-Studie haben die aktuellen US-amerikanischen Therapieempfehlungen maßgeblich beeinflusst. Zumindest im europäischen und deutschen Raum wird dies jedoch keine weiter reichenden Konsequenzen nach sich ziehen, da Thiazide schon immer als Antihypertensiva für die Mono- und speziell für die Kombinationstherapie empfohlen wurden. Für die Differenzialtherapie gibt die Studie jedoch keine neuen Erkenntnisse. Dementsprechend unterscheiden sich die aktuellen europäischen Therapieleitlinien zum Teil deutlich von ihrem US-amerikanischen Pendant. Die Deutsche Hochdruckliga hat - ähnlich wie die Europäische Gesellschaft für Hypertonie und die Europäische Gesellschaft für Kardiologie - die Klassifikation der arteriellen Hypertonie vereinfacht: Sie differenziert zwischen normotensiven und hypertensiven Blutdruckwerten. Neu aufgenommen hat sie die Angiotensin(AT)-1-Antagonisten als Therapieempfehlung bei der Monotherapie. Alternativ kann schon bei der leichten Hypertonie - oder besser, wenn der Blutdruck mehr als 20/10 mmHg über dem Behandlungsziel liegt - auch mit einer Kombinationstherapie in niedrigst vorhandener Dosierung begonnen werden. Grundsätzlich ist eine Normalisierung des Blutdrucks anzustreben. Liegen neben der Hypertonie zusätzliche Begleiterkrankungen oder Endorganschäden vor, muss dieses bei der Wahl des optimalen Antihypertensivums berücksichtigt werden.

Summary

The results of the ALLHAT Study have had a decisive on current USA treatment recommendations. At least in European countries (including Germany), however, this will have no direct consequences, since thiazides have long been recommended as antihypertensive agents for monotherapy, and in particular for combination therapy. With regard to differential treatment, however, the study provides no new information. Accordingly, the current European guidelines differ in part clearly from their USA counterpart. The Germany Hypertension League - in common with the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology - has simplified the classification of arterial hypertension: it now distinguishes between normotensive and hypertensive blood pressure values, and for the first time includes angiotensin-1 antagonists as a treatment recommendation for monotherapy. Alternatively, already in mild hypertension - or, better, when the blood pressure is more than 20/10 mmmHg above the treatment goal - combination treatment at the lowest available dose can be initiated. Normalization of the blood pressure is always the aim. If hypertension is accompanied by comorbidities or terminal-organic damage, this must be taken into account when selecting the appropriate hypertensive agent.

Key Words

hypertension - treatment recommendations - differential treatment - thiazides - ACE inhibitors - angiotensin-1 antagonists - beta blockers - calcium channel blockers

Literatur

• 1 Andersson OK, Almgren T, Persson B. et al. . Survival in treated hypertension: follow up study after two decades.  BMJ. 1998;  317 167-171
• 2 Chobanian AV, Bakris GL, Black HR. et al. . National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report.  JAMA. 2003;  289 2560-2572
• 3 Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE. et al. . Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol.  Lancet. 2002;  359 995-1003
• 4 Dtsch Med Wschrift.  2001;  126 201-238
• 5 Guidelines Committee . 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidlines for the management of arterial hypertension.  J. Hypertens. 2003;  21 1011-1053
• 6 Kolloch R, Offers E. Treatment concepts in therapy refractory hypertension.  Fortschr Med. 1998;  116 22-26
• 7 Maschio G, Alberti D, Janin G. et al. . Effect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor benazepril on the progression of chronic renal insufficiency.  N Engl J Med. 1996;  334 939-945
• 8 Morganti A. Renal angioplasty: better for treating hypertension or for rescuing renal function?.  J Hypertens. 1999;  17 1659-1665
• 9 The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group . Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT).  JAMA. 2002;  288 2981-2997
• 10 The CONSENSUS Trial Study Group . Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS).  N Engl J Med. 1987;  316 1429-1435
• 11 van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H. et al. . The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group.  N Engl J Med. 2000;  342 1007-1014
• 12 WHO/ISH-Guidelines-Subcommittee . 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension.  Guidelines Subcommittee. J Hypertens. 1999;  17 151-183
• 13 Wing LM, Reid CM, Ryan P. Second Australian National Blood Pressure Study Group . A comparison of outcomes with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly.  N Engl J Med. 2003;  348 583-592

1 losartan intervention for endpoint reduction in hypertension

2 antihypertensive and lipid lowering treatment to prevent heart attack

3 australian national blood pressure trial

4 7th report of the joint national committee on the prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure

Glossar ACE-Hemmer Inhibitoren des „Angiotensin Converting Enzyme”, das Angiotensin I in Angiotensin II überführt. Angiotensin II wirkt stark vasokonstriktorisch sowie antinatriuretisch und somit blutdrucksteigernd. Gleichzeitig wirken ACE-Hemmer positiv auf die Bradykinin-Konzentration, was protektive Effekte vermittelt. AT1-Antagonisten Ähnlich wie ACE-Hemmer greifen auch Angiotensin-1-Antagonisten in das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) ein - allerdings an anderer Stelle. Die so genannten Sartane blockieren hochselektiv den AT1-Rezeptor, der für die pathologischen Effekte des RAAS verantwortlich ist. Unter ihrem Einsatz kann es zusätzlich zu einer Stimulation des AT2-Rezeptors kommen, welches die günstigen Wirkungen einer AT1-Rezeptorblockade noch verstärken kann. Alpha-1-Blocker Alphablocker entfalten ihre Wirkung über eine Blockade postsynaptischer Alpha-1-Rezeptoren glatter Gefäßmuskelzellen (vornehmlich der Arteriolen). Der therapeutische Effekt der Inhibition von Alpha-1-Rezeptoren besteht in einer Blockade der katecholaminvermittelten Vasokonstriktion und führt zu einer Weitstellung der Gefäße. Der periphere Gefäßwiderstand und somit ein erhöhter Blutdruck werden gesenkt. Beta-Blocker Substanzen mit Phenoxypropanolamin-Struktur, welche die Beta-Rezeptoren inhibieren. In dieser Wirkstoffklasse gibt es eine Reihe von substanzspezifischen Unterschieden. Die meisten der heute verwendeten Vertreter dieser Klasse hemmen vorzugsweise den Beta-1-Adrenozeptor, der für viele kardiale Wirkungen des Sympathikus sowie die Freisetzung des Renins aus der Niere mitverantwortlich ist. Beta-Rezeptorenblocker verringern Herzfrequenz und Herzzeitvolumen. Bei lang dauernder Therapie kommen Mechanismen wie zum Beispiel die Hemmung der Renin-Freisetzung oder eine zentrale Sympathikolyse zum Tragen. Zum Teil besitzen die Substanzen auch gefäßdilatierende Effekte. Diuretika Diuretika sind harntreibende, den Harnfluss (Diurese) fördernde Mittel. Alle verwendeten Diuretika sind primär Natriuretika. Über diesen Mechanismus bewirken sie eine Verringerung des zirkulierenden Volumens und die Einstellung einer neuen Balance in der Flüssigkeitsregulation bei niedrigem Blutdruck. Als Antihypertensiva haben sich insbesondere die Thiaziddiuretika (Hauptvertreter: Hydrochlorothiazid (HTZ)) durchgesetzt, während die so genannten Schleifendiuretika aufgrund verschiedener, für die Hypertonie-Behandlung unerwünschter Eigenschaften anderen Indikationen vorbehalten bleiben. Kalziumantagonisten Kalziumkanalblocker sind Wirkstoffe, die den Einstrom von Kalziumionen durch den so genannten langsamen Kalziumkanal verringern. Dadurch senken diese Substanzen unter anderem die Herzarbeit und den Blutdruck (Hemmung der kalziumabhängigen Myosin-ATPase, der elektromechanischen Kopplung und der Myokard- sowie Gefäßkontraktilität, Minderung der linksventrikulären Nachlast). Unterschieden werden Kalziumantagonisten vom Nifedipin-, Verapamil- und Diltiazem-Typ, die jeweils andere Substanzeigenschaften aufweisen.

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