Antikoagulation - Bewährtes und neue Trends im Überblick

Zusammenfassung

Die Anwendung von Antikoagulanzien erfolgt interdisziplinär in einem breiten Indikationsspektrum. Dadurch gehören diese Präparate zu den am häufigsten verordneten Pharmaka. Dank ihres Einsatzes konnten in den vergangenen Jahren zahlreiche Thrombosen und Thromboembolien verhindert und die kardiovaskulär verursachte Morbidität reduziert werden. Trotz dieses Erfolges ist die Anwendung von Antithrombotika nicht unproblematisch und mit zum Teil gravierenden Nebenwirkungen behaftet. Daher wird die aktuelle Entwicklung von neuen antithrombotischen Substanzen mit Spannung verfolgt. Erwartet man von diesen doch im Vergleich zu den gängigen, bewährten Pharmaka eine höhere Effizienz, eine niedrigere Nebenwirkungsrate sowie eine einfachere Anwendbarkeit. Neue Trends in dieser Richtung (Pentasaccharid, Ximelagatran) könnten die Standards der Antikoagulation in absehbarer Zeit nachhaltig verändern. Dies betrifft folgende Indikationen: Prophylaxe und Therapie der venösen Thrombose und Lungenembolie, Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern, Emboliepro-phylaxe bei Trägern künstlicher Herzklappen, Antikoagulation bei Schwangeren und die antithrombotische Therapie beim akuten Koronarsyndrom.

Summary

Anticoagulants are applied in several medical specialties for a variety of indications. Therefore anticoagulants are among the most used pharmacological tools. Thanks to their availability countless numbers of thrombi and thrombemboli could be prevented and the morbidity related to cardiovascular events decreased. However, despite this success the application of anticoagulants is not without risk and serious sideeffects occur. Therefore the development of novel anticoagulants is anxiously awaited for. But the requirements for new anticoagulant drugs are stringent: they have to exhibit better efficacy, less sideeffects and a user-friendly mode of intake. New trends towards this goal (e.g. pentasaccharide, melagatran) might soon change the current standards of anticoagulation. This could affect the following indications: prophylaxis and therapy of deep vein thrombosis and pulmonary embolism, prophylaxis of stroke in atrial fibrillation, prophylaxis of thromboembolism in patients with mechanical heart valves, anticoagulation during pregnancy and antithrombotic therapy in acute coronary syndromes.

Key Words

anticoagulants - heparin - coumarin - factor Xa inhibitor - direct thrombin inhibitor - pentasaccharide - melagatran

1 pentasaccharide in general surgery study

2 medical patients with enoxaparin

3 arixtra for thromboembolism prevention in a medical indications study

4 fondaparinux (Arixtra) in comparison to (low molecular weight) heparin for the initial treatment of symptomatic deep venous thrombosis or pulmonary embolism

5 organization to assess strategic for ischemic syndromes

6 pentasaccharide in unstable angina

7 pentasaccharide as an adjunct to fibrinolysis in ST-elevation acute myocardial infarction

8 a novel long-acting synthetic factor Xa inhibitor (Idraparinux Sodium) to replace warfarin for secondary prevention in deep vein thrombosis

9 acute catherization and urgent intervention thrombotic strategy

10 melagatran for thrombin inhibition in orthopaedic surgery

11 expanded prophylaxis evaluation surgery study

12 oral direct thrombin inhibitor ximelagatran for venous thromboembolism

13 stroke prevention by oral thrombin inhibitor in atrial fibrillation

14 long-term, low-intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism

15 anticoagulants in the secondary prevention of events in coronary thrombosis

16 warfarin-aspirin re-infarction study

Glossar Faktor Xa zentraler Faktor der Gerinnungskaskade: Die Gerinnungskaskade wird in der Regel durch Gewebefaktor („tissue factor”, TF) aktiviert, einem transmembranösen Rezeptor, der aktivierten Faktor VII (VIIa) bindet. Dieser Komplex aktiviert Faktor IX und X. Faktor Xa wiederum formt mit Va und VIIIa den Prothrombinasekomplex an Membranoberflächen (Endothelzellen, Thrombozyten). Dieser Komplex schließlich konvertiert Prothrombin (II) in Thrombin (IIa), letzteres wandelt Fibrinogen in Fibrin um [Abb. 1] Heparine klassische Vertreter eines indirekten und unselektiven Faktor-Xa-Inhibitors. Unfraktioniertes Heparin (UFH) ist ein heterogenes Gemisch von Polysaccharidketten aus 18-100 Monosacchariden (5000-30000 Dalton), die niedermolekularen Heparine (LMWH = „low molecular weight heparin”) bestehen aus Kettenfragmenten (10-30 Monosaccharideinheiten, 3000-9000 Dalton) Hirudin ein aus 65 Aminosäuren zusammengesetztes, aus dem Blutegel isoliertes Antikoagulans. Hirudine sind klassische selektive Thrmobininhibitoren, die am aktiven Zentrum und der Fibrinogenbindungsstelle des Thrombinmoleküls bivalent binden und so Thrombin irreversibel inhibieren Hyperkoagulabilität gesteigerte Gerinnbarkeit des Blutes, die graduell unterschieden wird. Sie entsteht entweder durch eine Vermehrung gerinnungsfördernder Faktoren (Prokoagulanzien), durch eine Verminderung gerinnungshemmender Faktoren oder durch die Präsenz aktivierter Gerinnungsprofaktoren in der Blutbahn Pentasaccharide synthetisch hergestellte selektive Faktor-Xa-Inhibitoren (Fondaparinux bzw. Idraparinux) aus fünf Monosaccharidresten Tissue Factor der physiologische Initiator der Blutgerinnung. Die Lokalisierung des Tissue Factors in der Gefäßwand verhindert in einem intakten Gefäß den Gerinnungsstart

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