Radiologie unter Managed-Care-Bedingungen. Einsparpotenziale aus Sicht einer Krankenversicherung in den USA

Zusammenfassung

Ziele: Darstellung des Einsparungspotenzials, welches einer effizienten Nutzung von Radiologieleistungen in einer Health-Maintenance-Organisation (HMO) innewohnt, und der zur Realisierung verwendeten Managed-Care-Techniken. Material und Methoden: Im Rahmen eines Projektes zur Kostenreduktion an einer HMO in den USA wurden die Ursachen für gestiegene Ausgaben im Bereich Radiologie („Radiology-Utilisation-Line”) untersucht. Durch umfassende Datenanalysen, Überprüfungen der Kodierlogik, Interviews mit Angestellten sowie kritische Beleuchtung der Vertragsbeziehungen zu Leistungserbringern konnte das Einsparpotenzial beziffert werden. Sämtliche Daten wurden in Microsoft Excel® dokumentiert und unter Verwendung von SPSS 8.0 (Statistical package for the social sciences) für Windows® mithilfe nicht-parametrischer Tests ausgewertet. Ergebnisse: Hauptursache war eine verstärkte Verordnung von Radiologieleistungen pro versichertem Patienten, wobei die Kosten pro Untersuchung annähernd gleich blieben. Ein wesentlicher Kostenhebel lag in der Verbesserung des elektronischen Abrechnungssystems, welches für eine Überbezahlung von Leistungen verantwortlich war. Die Gestaltung der vertraglichen Risikovereinbarungen zwischen Versicherer und Leistungserbringer sowie die Qualität der Managementstrukturen innerhalb der radiologischen Einrichtungen hatten einen signifikanten Einfluss auf deren Wirtschaftlichkeit. Ferner konnte nachgewiesen werden, dass Ärzte mit eigenen Röntgenanlagen bis zu 4 - 5-mal mehr Untersuchungen veranlassen als Ärzte ohne eigene Röntgenausstattung und so einen erheblichen Kostentreiber darstellen. Schlussfolgerungen: Die gefundenen Verbesserungspotenziale konnten innerhalb eines Jahres umgesetzt werden und führten zu Einsparungen von etwa 5,5 Millionen Dollar. Einige der eingeführten Kostenhebel werden derzeit schon in Deutschland im Rahmen von Modellvorhaben oder Strukturverträgen umgesetzt und sind Bestandteil der aktuellen Planungen der Bundesregierung.

Abstract

Purpose: A large regional health plan in the Northeastern United States noted that its radiology costs were increasing more than it anticipated in its pricing, and noted further that other similar health plans in markets with high managed care penetration had significantly lower expenses for radiology services. This study describes the potential areas of improvement and managed care techniques that were implemented to reduce costs and reform processes. Materials and Methods: We performed an in-depth analysis of financial data, claims logic, contracting with provider units and conducted interviews with employees, to identify potential areas of improvement and cost reduction. A detailed market analysis of the environment, competitors and vendors was accompanied by extensive literature, Internet and Medline search for comparable projects. All data were docu-mented in Microsoft Excel® and analyzed by non-parametric tests using SPSS® 8.0 (Statistical Package for the Social Sciences) for Windows®. Results: The main factors driving the cost increases in radiology were divided into those internal or external to the HMO. Among the internal factors, the claims logic was allowing overpayment due to limitations of the IT system. Risk arrangements between insurer and provider units (PU) as well as the extent of provider unit management and administration showed a significant correlation with financial performance in terms of variance from budget. Among the external factors, shared risk arrangements between HMO and provider unit were associated with more efficient radiology utilization and overall improvement in financial performance. PU with full-time management had significantly less variance from their budget than those without. Finally, physicians with imaging equipment in their offices ordered up to 4 to 5 times more imaging procedures than physicians who did not perform imaging studies themselves. Conclusion: We identified initiatives with estimated potential savings of approximately $ 5.5 million. Some of these initiatives are similar to the reforms to reduce cost and improve quality that are already implemented or proposed within the German healthcare system.

Radiology - managed care techniques - radiology utilization line - out-sourcing - HMO

Literatur

• 1 Statistisches Bundesamt .Statistisches Jahrbuch 2002. Wiesbaden: Eigenverlag 2002
• 2 Salfeld R, Wettke J. Die Zukunft des deutschen Gesundheitswesens. Perspektiven und Konzepte. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2001: 8
• 3 Nachtigal F. Gesundheitsmanagement in der GKV. Ansätze für eine deutsche Variante von Managed Care?.  DOK. 1996;  23 - 24 726-730
• 4 Henne-Bruns D, Lohnert M, Marxen J, Krauss C, Ruschmann H H, Buschmann P. Diagnosis-oriented diagnosis, therapy and fee schedules in oncology. A model trial.  Zentralbl Chir. 2000;  125 935-939
• 5 Ekkernkamp A, Warmuth R. Krankenhäuser: Integrierte Versorgung - nur Utopie?.  Dtsch Arztebl. 2002;  99 90-92
• 6 Gerlach F. Qualitätsförderung in Klinik und Praxis. Eine Chance für die Medizin. Stuttgart: Thieme 2001
• 7 Rachold U. Neue Versorgungsformen und Managed Care. Ökonomische Steuerungsmaßnahmen der Gesundheitsversorgung. Stuttgart, Berlin, Köln: Kohlhammer 2000: 93
• 8 Levin D C, Merrill C. Sosman Lecture. The practice of radiology by nonradiologists: cost, quality, and utilization issues.  Am J Roentgenol. 1994;  162 513-518
• 9 Dranove D. Demand inducement and the physician/patient relationship.  Econ Inq. 1988;  26 281-298
• 10 Hillman B J, Joseph C A, Mabry M R, Sunshine J H, Kennedy S D, Noether M. Frequency and costs of diagnostic imaging in office practice - a comparison of self-referring and radiologist-referring physicians.  N Engl J Med. 1990;  323 1604-1608
• 11 Sunshine J H, Bansal S, Evens R G. Radiology performed by nonradiologists in the United States: who does what?.  Am J Roentgenol. 1993;  161 419-429
• 12 Kurtz C, Czapp W, Trampe I, Lemppek R, Klose K J. Röntgen durch den Radiologen! Einfluss auf einen kontinuierllichen Verbesserungsprozess?.  Fortschr Röntgenstr. 2000;  172 391-396
• 13 Krug P, Böttge M, Coburger S, Reineke T, Zähringer M, Smekal U von, Winnekendonk G, Harnischmacher U, Lüngen M, Lauterbach K W, Lehmacher W, Lackner K. Qualitätskontrolle der ambulanten bildgebenden Diagnostik in Nordrhein-Westfalen, Teil I.  Fortschr Röntgenstr. 2003;  175 46-57
• 14 Livstone B J, Parker L, Levin D C. Trends in the utilization of MR angiography and body MR imaging in the US Medicare population: 1993 - 1998.  Radiology. 2002;  222 615-618
• 15 Günther R W. Diagnostische und interventionelle Radiologie im 21. Jahrhundert.  Fortschr Röntgenstr. 2000;  172 1-4
• 16 Marquez P. Containing health costs in the Americas.  Health Policy Plan. 1990;  5 299-315
• 17 Nauert R C. The radical revolution of radiology.  Manag Care Q. 2000;  8 72-80
• 18 Jones J W. The challenge of marketing managed care.  Mark Health Serv. 2001;  21 25-28
• 19 OECD .Measuring Up: Improving Health System Performance in OECD Countries 2002: A Comparative Analysis of 29 Countries. Paris: Eigenverlag 2002
• 20 Marasco J A, Linton O W. Marketing radiology and radiologic services.  AJR Am J Roentgenol. 1989;  152 191-194
• 21 Young S W. New competitive strategies for the practice of radiology in a changing economic environment.  AJR Am J Roentgenol. 1989;  153 1091-1096
• 22 Nauert R C. Radiology system evolution in the new millennium.  Radiol Manage. 2001;  23 30-33
• 23 Hammer J. How to promote and advertise a new or existing clinic.  Health Mark Q. 1983;  1 61-67
• 24 WHO .WHO Health Report. 1998
• 25 Bauer A, Dehtlefs van Husen G, Merbecks M. E-Health in Deutschland - Entwicklung einer neuen Welt. In: Salfeld R, Wettke J (eds.) Die Zukunft des deutschen Gesundheitswesens. Perspektiven und Konzepte. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2001: 21-30
• 26 Solin L J, Legorreta A, Schultz D J, Levin H A, Zatz S, Goodman R L. Analysis of a claims database for the identification of patients with carcinoma of the breast.  J Med Syst. 1994;  18 23-32
• 27 Wein B B. IHE (Integrating the Healthcare Enterprise): Ein neuer Ansatz zur Verbesserung der digitalen Kommunikation im Gesundheitswesen.  Fortschr Röntgenstr. 2003;  175 183-186
• 28 Arlart I P. Diagnostische Radiologie - driften lassen oder Konzepte schaffen?.  Fortschr Röntgenstr. 2003;  175 328-333
• 29 Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen .Gutachten 2003, Band II, Kapitel 6.5. Qualität und Versorgungsstrukturen. Berlin: Eigenverlag 2003
• 30 Arnold M, Klauber J, Schellschmidt H. Krankenhausreport 2002. Stuttgart: Schattauer 2003
• 31 Krug P, Böttge M, Coburger S, Reineke T, Zähringer M, Harnischmacher U, Lüngen M, Lauterbach K W, Lehmacher W, Lackner K. Qualitätskontrolle der ambulanten bildgebenden Diagnostik in Nordrhein-Westfalen, Teil II.  Fortschr Röntgenstr. 2003;  175 346-360
• 32 Schmidt C, Möller J, Reibe F, Güntert B, Kremer B. Patientenzufriedenheit in der stationären Versorgung. Bedeutung, Methoden und Besonderheiten.  Dtsch Med Wochenschr.. 2003;  128 619-624
• 33 Jarvis K B, Phillips R B, Danielson C J. Managed care preapproval and its effect on the cost of Utah worker compensation claims.  Manipulative Physiol Ther. 1997;  20 372-376
• 34 BMG .Eckpunkte zur Gesundheitsreform. Bonn 2000: 11-14
• 35 Gerlach F M. Epidemiologische Daten zur allgemeinärztlichen Versorgung in Deutschland. In: Fischer GC, Schug SH, Busse V, Krause F, Schlopsnies W (eds.) Lehrbuch Allgemeinmedizin. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1993: 21-24
• 36 Jones W A, Johnson J A, Williams S P. J Controlling defensive medical practices and costs through state health policy reform.  Health Hum Serv Adm. 1996;  19 163-181
• 37 Klingman D, Localio A R, Sugarman J, Wagner J L, Polishuk P T, Wolfe L, Corrigan J. Measuring defensive medicine using clinical scenario surveys.  A J Health Polit Policy Law. 1996;  21 185-217
• 38 Meyer D. The behavior modifying influence of malpractice - effects on choice of technology.  Gesundheitswesen. 1995;  57 1-7
• 39 Rotker J, Trosch F, Deng M C, Roeder N, Scheld H H. Medical liability disputes involving thoracic and cardiovascular surgeons.  Thorac Cardiovasc Surg. 2001;  49 60-63

1 PPMP; per member per month. HMOs berechnen ihre Ausgaben nicht nur nach einem jährlichen Budget, sondern auch nach der Anzahl der Versicherten pro Monat. Hierdurch sollen Änderungen aufgrund von Fluktuationen bei den Versicherten berücksichtigt werden [27].