Mikrovaskuläre Komplikationen nach Replantationen und Revaskularisationen[*]

Zusammenfassung

Fragestellung/Ziel

Welche Möglichkeiten gibt es, Gefäßverschlüsse nach mikrochirurgischer Gefäßrekonstruktion zu erkennen, zu therapieren oder ihnen vorzubeugen?

Methode und Material

Retrospektive Analyse des eigenen Krankengutes der Jahre 1984 bis 2000: 336 Patienten mit 272 Revaskularisationen und 187 Replantationen. Dabei erfolgten 23 Eingriffe an Gefäßen proximal des Handgelenkes (Makroreplantationen/-revaskularisationen) und 313 distal davon (Mikroreplantationen/-revaskularisationen).

Ergebnisse

Es ereigneten sich dabei 7/23 bzw. 54/313 postoperative vaskuläre Komplikationen. Bei 40 % dieser insgesamt 61 Patienten lagen ein schwerer Weichteilschaden und ein Unfallmechanismus vor, der gewöhnlich zu diffusen Intimaschäden führt (15 Avulsionsverletzungen, sechs Quetschungen, eine Spreng- und eine Schussverletzung sowie ein Verkehrsunfall). 37 der 61 Patienten hatten sich mit der Kreissäge verletzt. 34 arteriellen standen 22 venöse Verschlüsse, vier No-reflow-Syndrome und ein HIT-Syndrom gegenüber. 90 % der vaskulären Komplikationen ereigneten sich innerhalb der ersten vier postoperativen Tage, die Hälfte innerhalb der ersten 36 Stunden. Die vaskuläre Komplikation wurde 39-mal operativ und 22-mal ausschließlich konservativ behandelt. Die operative Therapie war bei 19 (49 %), die konservative bei 15 (68 %) Patienten erfolgreich. Betrachtet man beide Therapieoptionen als Teil eines Gesamtkonzeptes, so führte dieses in 55 % der Fälle (33 von 61) zum Erfolg.

Schlussfolgerungen

Vaskuläre Komplikationen stellen mit einer Inzidenz von 1 : 6 nicht nur die folgenreichste, sondern auch die häufigste postoperative Komplikation nach Replantationen und Revaskularisationen dar. Durch rechtzeitig eingeleitete operative und/oder konservative Maßnahmen kann in mehr als der Hälfte der Fälle der bedrohte Extremitätenabschnitt erhalten werden.

Abstract

Purpose/Background

What are the options for early diagnosis, treatment and prevention of the occlusion of microvascular anastomosis after replantations?

Method and (Clinical) Material

This is a retrospective analysis of 336 cases involving primary microvascular repair after an injury between 1984 and 2000. In 272 cases this was a revascularisation and in 187 a replantation. In 23 cases the vascular anastomosis was located proximal to the wrist (macroreplantations) and 313 times distal to it (microreplantations/-revascularisations).

Results

Vascular complications developed in seven and 54 cases respectively. 40 % of these 61 patients showed a severe soft tissue compromise or/and had sustained an injury known to cause widespread intima lesions (15 avulsions, six crush injuries, one blast, one gun shoot, one RTA). 37 of the 61 patients had been injured by circulating saws. There were 34 arterial and 22 venous occlusions, four no-reflow-syndromes and one HIT-syndrome. Almost 90 % of these vascular complications occurred within the first four post-operative days, 50 % even within the first 36 hours. Treatment was surgical in 39/61 cases and conservative 22 times. In 55 % (33/61) of all cases this treatment was successful.

Conclusion

With an overall incidence of 1 : 6 vascular crisis is not only the most consequential but also the most common post-operative complication after replantations. Timely operative and/or non-operative therapeutic measures can save more than half of the replants affected.

Replantationen - Revaskularisationen - adjuvante Medikation - vaskuläre Komplikationen

Replantation - revascularisation - microembolism - operative treatment - thrombolysis - hyperbaric oxygene - non-operative treatment

Literatur

• 1 Ageno W, Huisman M V. Arterial indications for the low molecular weight heparins.  Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2001;  2 233-239
• 2 Atiyeh B S, Hashim H A, Hamdam A M, Musharafieh R S. Local recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) thrombolytic therapy in microvascular surgery.  Microsurgery. 1999;  19 265-271
• 3 Bach O, Friedel R, Dönicke T, Völker E. Unveröffentliche Daten. 2002
• 4 Berger A, Hierner R, Becker M H-J, Lassner F. Replantationschirurgie.  Unfallchirurg. 1997;  100 694-704
• 5 Chung K C, Kowalski C P, Walters M R. Finger replantation in the United States: Rates and resource use from the 1996 Healthcare Cost and Utilization Project.  J Hand Surg [Am]. 2000;  25 1038-1042
• 6 Freund E, Stoltz J. Möglichkeiten einer adjuvanten medikamentösen Therapie in der Replantationschirurgie.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 1990;  22 206-211
• 7 Friedel R, Dorow C, Markgraf E. Amputationsverletzungen der oberen Extremität - Frühkomplikationen nach Replantation und Revaskularisation.  Unfallchirurgie. 1993;  19 298-302
• 8 Gabriel A, Chaney N, Stephenson L L, Zamboni W A. Effect of total venous occlusion on capillary flow and necrosis in skeletal muscle.  Plast Reconstr Surg. 2001;  108 430-433
• 9 Gur E, Eldor A. Medicinal leeches for the salvage of a replanted digit.  Isr Med Assoc J. 1999;  1 62
• 10 Hahn P, Frank U, Genz G, Lanz U. Replantationen - Indikationen und Organisationsstruktur.  Orthopäde. 1998;  27 414-421
• 11 Kiyoshige Y. Effect of hyperbaric oxygen therapy as a monitoring technique for digital replantation survival.  J Reconstr Microsurg. 1999;  15 327-330
• 12 Krueger J K, Rohrich R J. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery.  Plast Reconstr Surg. 2001;  108 1063-1073
• 13 Lee B I, Chung H Y, Kim W K, Kim S W, Dhong E S. The effects of the number and ratio of repaired arteries and veins on the survival rate in digital replantation.  Ann Plast Surg. 2000;  44 288-294
• 14 Leizorovicz A, Simonneau G, Descousus H, Boissel J P. Comparison of efficacy and safety of low molecular weight heparins and unfractionated heparin in initial treatment of deep venous thrombosis: A meta-analysis.  BMJ. 1994;  309 299-304
• 15 Lithell M, Backman C, Nystrom A. Cold intolerance is not more common or disabling after digital replantation than after other treatment of compound digital injuries.  Ann Plast Surg. 1998;  40 256-259
• 16 Lozano D D, Stephenson L L, Zamboni W A. Effect of hyperbaric oxygen and medicinal leeching on survival of axial skin flaps subjected to total venous occlusion.  Plast Reconstr Surg. 1999;  104 1029-1032
• 17 Lu H, Li Z, Li J. Analysis of the causes of vascular crisis following anastomosis of small vessel and its prophylaxis and treatment.  Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 1998;  12 294-296
• 18 Malizos K N, Seaber A V, Urbaniak J R. A comparative study of the effect of arterial and venous occlusion after various periods of ischemia.  J Reconstr Microsurg. 1990;  6 271-277
• 19 Meuli-Simmen C, Canova M, Bollinger A, Meyer V E. Long-term follow-up after finger and upper-limb replantation: Clinical, angiologic, and lymphographic studies.  J Reconstr Microsurg. 1998;  14 131-136
• 20 Meyer zu Reckendorf G, Coulet B, Allieu Y, Chammas M, Desbonnet P. Finger replantation after 60 years of age. Apropos of 7 cases.  Chir Main. 1999;  18 153-159
• 21 Niibayashi H, Tamura K, Fujiwara M, Ikeda N. Survival factors in digital replantation: Significance of postoperative anaemia.  J Hand Surg [Br]. 2000;  25 512-515
• 22 Patradul A, Ngarmukos C, Parkpian V. Distal digital replantations and revascularizations. 237 digits in 192 patients.  J Hand Surg [Br]. 1998;  23 578-582
• 23 Slodicka R, Lauterbach M, Eisenschenk A. Die Anwendung von Prostaglandin E1 bei mikrovaskulären Rekonstruktionen der oberen Extremität nach Akuttraumen.  Unfallchirurg. 2002;  105 14-18
• 24 Swartz W M, Izquierdo R, Miller M J. Implantable venous Doppler microvascular monitoring: Laboratory investigation and clinical results.  Plast Reconstr Surg. 1994;  93 152-163
• 25 Tanaka K, Kobayashi K, Murakami R, Tasaki Y, Fujii T, Mukae N. Venous drainage through bone marrow after replantation: An experimental study.  Br J Plast Surg. 1998;  51 629-662
• 26 Waikakul S, Sakkarnkosol S, Vanadurongwan V, Unnanantana A. Results of 1018 digital replantations in 552 patients.  Injury. 2000;  31 33-40
• 27 Waikakul S, Unnanantana A, Vanadurongwan V. The role of allopurinol in digital replantation.  J Hand Surg [Br]. 1999;  24 325-327
• 28 Wong L, Im M J, Hoopes J E. Increased survival of island skin flaps by systemic heparin in rats.  Ann Plast Surg. 1991;  26 221-226

1 Nach einem Vortrag auf dem 42. Symposium der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Handchirurgie und dem Jahreskongress der Schweizer Gesellschaft für Handchirurgie, 25. bis 27. Oktober 2001 in St. Gallen