Maschinelle Autotransfusion bei speziellen Eingriffen und besonderen Begleiterkrankungen[1]

Autologe Transfusionsverfahren erhalten ihren Stellenwert primär durch das geringere Risiko verglichen mit homologen Blutprodukten. Qualität und Sicherheit der MAT messen sich also an den Anforderungen an Erythrozytenkonzentrate. Über die Qualitätssicherung wurde von der Arbeitsgruppe Hansen et al. [1] ein Papier erstellt, das Kontrollmöglichkeiten und -kriterien vorschlägt.

In Notfallsituationen ist jedoch an zweiter Stelle auch der Aspekt der Versorgung mit Blutprodukten zu bedenken. Die MAT entlastet gerade bei Massivtransfusionen das Blutdepot erheblich.

Im Folgenden werden zunächst besondere Situationen seitens des Eingriffs, dann hinsichtlich der Vorerkrankungen des Patienten dargestellt. Als Entscheidungsgrundlage für konkrete Handlungsanweisungen werden Studien, Fallberichte und soweit solche nicht verfügbar sind theoretischen Erwägungen hinzugezogen. Die MAT wird dabei mit der homologen Transfusion und der Eigenblutspende verglichen. Auch Nutzen und Risiken des Verzichts auf die Transfusion müssen in Erwägung gezogen werden.

Neurochirurgische und neurotraumatologische Operationen

Der Einsatz der MAT in der Chirurgie von Gehirn und Rückenmark ist durch drei Problemkreise erschwert: der Unvorhersehbarkeit massiver Blutung, den dünnen Saugern und dem Thromboplastingehalt des Gewebes.

Häufigkeit massiver Blutungen Größere Blutungen sind selten und unvorhersehbar. Insbesondere beim Clipping von Arterien der Hirnbasis kann jedoch innerhalb von Minuten ein lebensbedrohlicher Blutverlust entstehen. Die Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten im Operationssaal ist nur eine Maßnahme, die einen geringfügigen Zeitgewinn ermöglicht. Die maschinelle Autotransfusion gehört zum Standard. Saugtechnik Bei Operationen an Hirn und Rückenmark werden in der Regel dünne, lange Sauger verwendet um das Gesichtsfeld im engen Zugangsweg möglichst wenig einzuschränken. Eine effektive Saugleistung ist nur bei hohem Unterdruck zu erzielen. Zudem handelt es sich häufig um diffuse, anhaltende Blutungen. Diese Fakten führen zu nahezu vollständigen Hämolyse des Saugerinhalts. Die Wiederfindungsrate von Erythrozyten nach maschineller Aufbereitung, die sogenannte Recovery ist entsprechend gering, die MAT ineffektiv. Bei ausreichender Waschqualität entsteht jedoch daraus keine Gefahr für den Patienten bei der Retransfusion. Bei elektiven Eingriffen ist die präoperative Eigenblutspende deutlich überlegen. Thromboplastingehalt des Gewebes Hirngewebe weist einen erheblichen Gehalt an Thromboplastinen und Fibrinolysinen auf. Sie erhalten unter physiologischen Bedingungen das Gleichgewicht der Hämostase aufrecht und verhindern Thrombosen wie auch Blutungen im empfindlichen Gewebe des zentralen Nervensystems. Sowohl bei Verletzungen wie auch Operationen ist dieses Gleichgewicht gestört. Aus Nekrosezonen werden beide Substanzgruppen freigesetzt und können zusammen mit dem Blut in die MAT gelangen. Durch gute Waschqualität, bei diskontinuierlichen Systemen insbesondere durch das Waschen ausschließlich gefüllter Zentrifugenkammern, kann die MAT unbedenklich eingesetzt werden. Die beschriebene äußerst sorgfältige Aufbereitung ist im Übrigen auch wegen der Elimination des Heparins der Spüllösung wichtig, da selbst geringe Spuren das Risiko der Nachblutung in diesem sensiblen Operationsgebiet erhöhen. Klinische Untersuchungen Bereits 1989 belegten Lefevre et al. 2 anhand von 40 sicheren und effektiven Einsätzen der MAT bei neurochirurgischen Eingriffen. Diese Ergebnisse konnten Cataldi et al. 3 bestätigen: Von 472 Operationen waren 90 transfusionspflichtig, bei 55 kam die MAT zum Einsatz, von denen 10 zusätzlich homologe Erythrozytenkonzentrate (EK) erhielten. Nur bei 25 Patienten konnte die MAT nicht angewendet werden. Ein Sonderfall ist die Korrekturoperation eines Skaphozephalus bei Säuglingen vor Vollendung des ersten Lebensjahres. Bei dieser Operation ist der Blutverlust häufig in der Größenordnung des zirkulierenden Blutvolumens. Pacagnella 4 Jimenez 5 und Meyer 6 empfehlen übereinstimmend die MAT auch bei diesem Patientenkollektiv. Maligne Tumoren des ZNS Da Malignome, die sich von Geweben des ZNS ableiten außerhalb der Blut-Hirn-Schranke keine Metastasen bilden, erscheint die MAT auch hier unproblematisch. Allerdings ist fraglich, ob dies auch noch bei der Schrankenstörung, die durch das Operationstrauma verursacht wurde, gilt. Zudem ist die Histologie präoperativ häufig nicht gesichert. Daher empfiehlt es sich das Präparat, wie in der Malignomchirurgie üblich, mit 50 Gy zu bestrahlen 7.

Sectio caesarea

Eine nennenswerte Blutung ist bei der Sectio caesarea sehr selten. Vorhersehbar ist sie ausschließlich beim Vorliegen einer placenta praevia. Bei der Sectio caesarea ist das Wundblut mit Partikeln und Flüssigkeiten kontaminiert, die ausschließlich bei diesem Eingriff vorkommen: Fruchtwasser, kindlichen Erythrozyten und Epithelien einschließlich Schuppen und Haaren. Sowohl Uterusgewebe, wie auch Fruchtwasser enthalten gerinnungsaktive Substanzen.

Bernstein [8] untersuchte bei 29 Sektiones die Qualität des gewaschenen autologen EK. Alle Thromboplastine wurden vollständig ausgewaschen.

Rebarber [9] et al berichteten über 139 Autotransfusionen mit einem MAT-Volumen zwischen 200 und 11.250 ml. 87 Patientinnen, die homologe EK erhielten, dienten als Kontrolle. Sie fanden keinen Unterschied bezüglich der Häufigkeit des ARDS, der Beatmungsdauer, Fruchtwasserembolien, Verbrauchskoagulopathien, Infektionen oder der Krankenhausverweildauer.

Fuhrer [10] et al analysierten in 20 Fällen das Autotransfusionsblut: Thromboplastine und α-Fetoprotein wurden nicht in allen Fällen ausgewaschen. Fetale Erythrozyten konnten nachgewiesen werden.

Fetale Erythrozyten gelangen auch bei vielen vaginalen Entbindungen zur Mutter, da die Kreisläufe innerhalb der Plazenta infolge geburtsbedingter Verletzungen nicht vollständig getrennt sind. Sie sind im Rahmen der MAT also unproblematisch. Epitheliale Verunreinigungen des Autotransfusionsblutes können durch Waschen nicht eliminiert werden. Welche Folgen Sie bei intravenöser Gabe haben können, ist nicht geklärt.

Bei den seltenen fulminanten Blutungen sind letztgenannte Überlegungen zu vernachlässigen. Bei ausreichender Waschqualität kann die MAT im Notfall auch bei der Sectio caesarea eingesetzt werden.

Eingriffe bei Prostatahyperplasie

Technische Probleme bei der transurethralen Resektion der Prostata ergeben sich aus der Menge der Spülflüssigkeit und entsprechend niedriger Hämatokrit im Reservoir. Medizinische sind der Keimgehalt in den ableitenden Harnwegen, das fibrinolytische Potential der Urokinase und nicht zuletzt die unsichere Dignität. Zahlreiche Veröffentlichungen (s. Tab. [1]) sprechen für die Praktikabilität und Unbedenklichkeit der Methode. Allein Tumbass et al. [18] äußern Bedenken, die sich vor allem auf den Keimgehalt und die präoperativ nicht bekannten Karzinome beziehen. Diese Bedenken sind berechtigt, da durch Retransfusion kontaminierter autologer Erythrozytenkonzentrate eine lebensbedrohliche Septikämie entstehen kann. Theoretische Erwägungen, wie auch experimentelle Befunde sprechen für die Möglichkeit, dass Karzinomzellen im retransfundierten Präparat metastasieren können. Allerdings kommen Gray et al. [11] in einer Outcome-orientierten Studie zum Schluss, dass MAT selbst bei radikalen Prostatektomien unbedenklich ist.

MAT bei Leukämien

Leukämien sind maligne Erkrankungen. Im Gegensatz zu den soliden Tumoren handelt es sich jedoch um Systemerkrankungen, bei denen sich die entarteten Zellen im Blutkreislauf befinden. Durch die MAT sind daher keine Veränderungen des Krankheitsverlaufes zu erwarten. Diese Auffassung ist allerdings kaum durch Literatur belegt. Entsprechend müssen die autologen gewaschenen Erythrozytenkonzentrate auch nicht mit ionisierender Strahlung behandelt werden. Praktisches Problem der MAT bei Leukämiepatienten ist vielmehr die begleitende Anämie. Das Verfahren wird hierdurch ineffektiv und ist daher nur im Rahmen von massiven Blutverlusten bei Notfalleingriffen sinnvoll.

MAT bei Plasmozytom

Problematik und Vorgehensweise entspricht der Leukämien. MAT kann bei Plasmozytomen als unbedenklich gelten. Meist wird die MAT im Rahmen der operativen Versorgung pathologischer Frakturen eingesetzt. Auch hier ist eine Behandlung mit ionisierenden Strahlen unnötig.

MAT bei hereditären Anämien Sichelzellanämie Während die Sichelzellanämie in der farbigen Bevölkerung der USA häufig ist, wird der Arzt im mitteleuropäischen Raum mit dieser Erkrankung sehr selten konfrontiert. Nur desoxygeniertes Hämoglobin S kann Aggregate bilden, die die typische Konfigurationsänderung der Erythrozyten bewirken. Azidose und Stase begünstigen die Sichelzellbildung. Bei der MAT ist das Blut durch Luftkontakt stets gut oxygeniert. Das Kohlendioxyd ist flüchtig und sowohl das Blut im Sauger, wie auch das Präparat weisen somit eine „repiratorische Alkalose” auf. Beide Bedingungen lassen eine Sichelzellbildung höchst unwahrscheinlich erscheinen. Durch Sichelzellbildung sind ischämische Organschäden und Hämolyse möglich. Heterozygot Erkrankte sicheln erst bei einer Sauerstoffsättigung unter 20 %, sodass diese Patienten unproblematisch sind. Das Hämoglobin gesunder Spender in homologen Erythrozytenkonzentraten ist dem HbS der Patienten überlegen. Deshalb muss hier ein guter Grund vorliegen, um MAT zu erwägen. Dies kann zum einen der massive Blutverlust sein, der die Versorgung mit EK gefährdet. Aber auch durch multiple Vortransfusionen erworbene irreguläre erythrozytäre Antikörper können zur MAT zwingen. Die Literatur ist in Tab. 2 aufgeführt. Sie spricht sich einheitlich für den bedenkenlosen Einsatz der MAT bei Sichelzellanämie aus. Lediglich Almanza et al empfehlen aufgrund der beobachteten Hämolyse vor dem Waschvorgang von nahezu 50 % die MAT nicht. Die präoperative Eigenblutspende ist hingegen aufgrund der metabolischen Azidose durch Laktat in gelagerten Erythrozytenkonzentraten gefährlich. Thalassämie Brétaudeau et al. 20 schildern den Fall einer 72-jährigen Patientin mit heterozygoter β-Ketten-Thalassämie und diskreten Hämolysezeichen. Bei der Implantation einer totalen Hüftendoprothese wurde die MAT eingesetzt. Zusätzlich erhielt sie homologe Erythrozytenkonzentrate. Postoperativ trat eine Hämolyse mit schwerer Gerinnungsstörung auf. Die Autoren ziehen daraus die Konsequenz, bei Thalassämien und vorbestehender Hämolyse auf die MAT zu verzichten. Da es sich hierbei nur um einen Fall handelt, bei dem die Kausalität keinesfalls gesichert ist, scheint mir diese Schlussfolgerung verfrüht. Sphärozytose Die Sphärozytose ist mit einer Häufigkeit von 1 : 5000 die häufigste hereditäre Anämie in Nordeuropa. Es handelt sich um einen Membrandefekt, der zum Wassereinstrom in die Erythrozyten und nachfolgender Hämolyse führt. Yamagishi et al. 21 veröffentlichten einen Fallbericht eines Patienten, der bei Aortenklappenersatz nach präoperativer Eigenblutspende, MAT und Cardiopulmonalen Bypass keine vermehrten Hämolysezeichen aufwies. Hingegen berichten Weinstein et al. 22 über den Verlauf einer präoperativen Eigenblutspende: Zwar nahm die in-vitro gemessene osmotische Resistenz kaum ab, das in-vivo mit 51Cr gemessene 24-Stunden-Überleben der Erythrozyten fiel jedoch von einer Halbwertszeit mit 17,5 Tagen am Entnahmetag auf 3,5 Tage nach vierwöchiger Lagerung. Die Autoren warnen deshalb bei Sphärozytose vor einer präoperativen Eigenblutspende und verweisen auf die MAT. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei hereditären Anämien MAT grundsätzlich möglich ist. Die transfundierten autologen Erythrozyten entsprechen in der Qualität jedoch keineswegs der homologer Präparate. Durch Vortransfusionen erworbene multiple irreguläre erythrozytäre Antikörper, die die Versorgung mit kompatiblen Konserven erschweren, können das Verfahren erforderlich machen. Die maschinelle Autotransfusion ist ein Verfahren das aufgrund seiner Flexibilität und schnellen Einsatzfähigkeit auch in den meisten Problemsituationen eingesetzt werden kann. Dabei ist die Auseinandersetzung mit den individuellen Besonderheiten der Vorerkrankungen, des Eingriffs und der Dringlichkeit notwendig.

1 Eine englischsprachige Arbeit zum gleichen Thema wird unter dem Titel
„Autotransfusion in Special surgical procedures and diseases” in der Zeitschrift Infusionstherapie-Transfusionsmedizin publiziert.

Literatur

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• 2 Lefèvre P, Begou D, Vincentelli F, Durand J M, Grazzani N, Merlhe G, Grisoli F. L'autotransfusion par récuperation péroperatoire en neurochirurgie. Etude préliminaire a propos de 40 malades.  Neurochirurgie. 1989;  35 217-221
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• 21 Yamagishi I, Sakurada T, Abe T. Cardiac surgery using only autologous blood for a patient with hereditary spherocytosis: a case report.  Ann-Thorac-Cardiovasc-Surg. 1998;  4 294-297
• 22 Weinstein R, Martinez R, Hassoun H, Palek J. Does a patient with hereditary spherocytosis qualify for preoperative autologous blood donation?.  Transfusion. 1997;  37 1179-1183

1 Eine englischsprachige Arbeit zum gleichen Thema wird unter dem Titel
„Autotransfusion in Special surgical procedures and diseases” in der Zeitschrift Infusionstherapie-Transfusionsmedizin publiziert.

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