Chirurgisch palliative Therapie beim Pankreaskarzinom - 25 Jahre Erfahrungen eines einzelnen Referenzzentrums

Zusammenfassung

Trotz der dynamischen Verbesserung moderner diagnostischer und therapeutischer Methoden sind die Langzeitresultate der chirurgischen Therapie des Pankreaskarzinoms nach wie vor unbefriedigend. Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, die Langzeitergebnisse der chirurgisch palliativen Therapie beim Pankreaskarzinom anhand des eigenen Krankengutes darzustellen.
Patienten und Methodik: In die vorliegende retrospektive Analyse wurden 418 Patienten, bei denen eine nichtresektive palliative Therapie des Pankreaskarzinoms zwischen 1975 und 1999 vorgenommen wurde, eingeschlossen. Die Patienten wurden in zwei Gruppen unterteilt: Patienten der Gruppe I wurden zwischen 1975-1990 behandelt (n = 204), Patienten der Gruppe II von 1991-1999 (n = 214).
Ergebnisse: Bei 281 Patienten (67,2 %) erfolgte eine chirurgische Bypassoperation, bei 107 Patienten (25,6 %) lediglich eine Laparotomie und bei 30 Patienten beschränkten wir uns auf die Implantation einer Endoprothese. Im Berichtszeitraum kam es zu einer signifikanten Zunahme von Doppelanastomosen (Gallenwegs- und Magenableitung) von 32,3 % auf 74,8 % bei Patienten, bei denen ein Bypass angelegt wurde (p < 0,01). Die postoperative Morbidität betrug 16,3 %, die Mortalität 5,7 %. Die Kliniksletalität sank von 10,3 % (Gruppe I) auf 1,4 % (Gruppe II), p < 0,01. Eine Beziehung zwischen Mortalität und Morbidität auf der einen Seite und der Art der operativen Therapie wurde nicht gefunden. Die mittlere Hospitalisierungsdauer betrug 15,5 ± 6,9 Tage, sie zeigte keine Abhängigkeit von der Art der Intervention. Während des Nachbeobachtungszeitraums wurden bei 16 % der Patienten Gelbsucht oder Symptome einer Magenausgangsstenose gefunden, wobei Patienten, bei denen gleichzeitig eine Gallenwegs- und Magenableitung durchgeführt wurde, die geringste Rate an späteren gastrointestinalen Obstruktionen aufwiesen (4 %). Die mittlere Überlebenszeit betrug 169 Tage, nur 4 % der Patienten überlebten 12 Monate. In der univariaten Analyse beeinflussten Tumorlokalisation und Tumorstadium, die Art des chirurgischen Eingriffs und des Bypassverfahrens die 1-Jahres-Überlebensrate. In der multivariaten Analyse mit dem „Cox proportional hazard” Model erwiesen sich allerdings nur Tumorstadium und Lokalisation als unabhängige Prognosefaktoren.
Folgerungen: Chirurgische Palliativmaßnahmen können beim Pankreaskarzinom mit akzeptabler Morbidität und Mortalität durchgeführt werden. Bei Tumoren, die im Pankreaskopf und - körper lokalisiert sind, sollte bevorzugt eine simultane Gallenwegs- und Magenableitung erfolgen. Bei Tumoren des Pankreasschwanzes genügt der routinemäßige Magenbypass. Da die chirurgische Palliation mit Hilfe einer Gastroenterostomie die Magenausgangsstenose beseitigen kann, sollte das Stenting der Gallenwege lediglich Patienten mit Pankreaskopftumoren vorbehalten bleiben, bei denen Fernmetastasen vorliegen oder älteren Patienten mit hoher Komorbidität.

Abstract

Background: In spite of dynamic development of modern diagnostic and therapeutic methods, the long-term results of surgical therapy in pancreatic cancer are still unsatisfying. The aim of this study was to analyse long-term results of surgical palliation for pancreatic cancer in a pancreatic surgery centre.
Methods: We performed a retrospective analysis of 418 patients who underwent non-resective, palliative procedures for pancreatic cancer between 1975 and 1999. In order to compare two consecutive periods of time, the patients were divided in 2 groups; group I treated from 1975 to 1990 (n = 204), and group II from 1991 to 1999 (n = 214).
Results: Of all patients qualified for surgery, 281 (67.2 %) underwent surgical bypass, 107 (25.6 %) laparotomy, and in 30 cases surgical intervention was limited to implantation of endoprosthesis. A significant tendency towards double (i. e. biliary and gastric) anastomosis was observed (32.3 % vs. 74.8 %; p < 0.01) in patients who underwent bypass procedures. The postoperative morbidity was 16.3 %. The postoperative mortality rate was 5.7 % and significantly (p < 0.01) decreased from 10.3 % (group I) to 1.4 % (group II). No differences neither in mortality nor morbidity related to the type of performed surgery were found. The mean time of hospital stay was 15.5 ± 6.9 days and showed no differences related to the type of intervention. Jaundice or symptoms of gastric outlet obstruction were observed in 16 % of patients in the follow-up period and concomitantly performed biliary and gastric bypasses were associated with the lowest rate of the late gastrointestinal obstruction (4 %). The median survival time was 169 days and only 4 % of patients survived 12 months. The univariate analysis of prognostic factors showed that location and stage of the tumour, the type of surgical intervention and bypass procedure influenced 1-year survival. The multivariate analysis using Cox proportional hazard model proved that only stage and location of the tumour had independent prognostic value.
Conclusion: Surgical palliation for pancreatic cancer can be performed with acceptable morbidity and mortality rates. For tumours located in the head and body of the pancreas combined biliary and gastric bypass should be preferred. For cancers located in the tail of the pancreas gastric bypass should be performed routinely. Because surgical palliation can prevent gastric outlet obstruction by gastroenterostomy, endoscopic biliary stenting should be only performed in patients with pancreatic head cancers and simultaneous evidence of distal metastases as well as in older patients with high comorbidity.

Pankreaskarzinom - Chirurgie - Palliation - Magenbypass - Gallenwegsableitung

Pancreatic cancer - surgery - palliation - gastric bypass - biliary bypass

Literatur

• 1 Connolly M M, Dawson P J, Michelassi F, Moossa A R, Lowenstein F. Survival in 1 001 patients with carcinoma of the pancreas.  Ann Surg. 1987;  206 366-373
• 2 Huguier M, Baumel H, Manderscheid J C, Houry S, Fabre J M. Surgical palliation for unresected cancer of the exocrine pancreas.  Eur J Surg Oncol. 1993;  19 342-347
• 3 Kedra B, Popiela T, Sierzega M, Precht A. Prognostic factors of long-term survival after resective procedures for pancreatic cancer.  Hepatogastroenterology. 2001;  48 1762-1766
• 4 Lillemoe K D, Sauter P K, Pitt H A, Yeo C J, Cameron J L. Current status of surgical palliation of periampullary carcinoma.  Surg Gynaecol Obstet. 1993;  176 1-10
• 5 Lillemoe K, Cameron J L, Yeo C J, Sohn T A, Nakeeb A, Sauter P K, Hruban R H, Abramos R A, Pitt H A. Pancreaticoduodenectomy. Does it have a role in the palliation of pancreatic cancer?.  Ann Surg. 1996;  223 718-728
• 6 Lillemoe K D, Cameron J L, Hardacre J M, Sohn T A, Sauter P K, Coleman J, Pitt H A, Yeo C J. Is prophylactic gastrojejunostomy indicated for unresectable periampullary cancer? A prospective randomized trial.  Ann Surg. 1999;  230 322-330
• 7 Lillemoe K D, Yeo C J, Cameron J L. Pancreatic cancer: State-of-the-art care.  CA Cancer J Clin. 2000;  50 241-268
• 8 Moossa A R, Reza A, Gamagami D. Diagnosis and staging of pancreatic neoplasms.  Surg Clin North Am. 1995;  75 871-890
• 9 Neubeger T J, Wade T P, Swope T J, Virgo K S, Johnson F E. Palliative operations for pancreatic cancer in the hospitals of the U.S. Department of Veterans Affairs from 1987 to 1991.  Am J Surg. 1993;  166 632-637
• 10 Parks R W, Johnston G W, Rowlands B J. Surgical biliary bypass for benign and malignant extrahepatic tract disease.  Br J Surg. 1997;  84 488-492
• 11 Potts J R, Broughan T A, Hermann R E. Palliative operations for pancreatic carcinoma.  Am J Surg. 1990;  159 72-78
• 12 Pretre R, Huber O, Robert G, Soravia C, Egeli R A, Rohner A. Results of surgical palliation for cancer of the head of the pancreas and periampullary region.  Br J Surg. 1992;  79 795-798
• 13 deRooij P D, Rogatko A, Brennan M F. Evaluation of palliative surgical procedures in unresectable pancreatic cancer.  Br J Surg. 1991;  78 1053-1058
• 14 Sarr M G, Cameron J L. Surgical management of unresectable carcinoma of the pancreas.  Surgery. 1982;  91 123-133
• 15 Schelling G P, Bosch R P, Klinkenbij J HG, Mulder P GH, Jeekel J. Is there a place for gastroenterostomy in patients with advanced cancer of the head of the pancreas?.  World J Surg. 1993;  17 128-132
• 16 Schwarz A, Beger H G. Biliary and gastric bypass or stenting in nonresectable periampullary cancer.  Int J Pancreatol. 2000;  27 51-58
• 17 Singh S M, Longmire W P, Reber H A. Surgical palliation for pancreatic cancer. The UCLA experience.  Ann Surg. 1990;  212 132-139
• 18 Sohn T A, Lillemoe K D, Cameron J L, Huang J J, Pitt H A, Yeo C J. Surgical palliation of unresectable periampullary adenocarcinoma in the 1990s.  J Am Coll Surg. 1999;  188 658-669
• 19 Tsiotos G G, Farnell M B, Sarr M G. Are the results of pancreatectomy for pancreatic cancer improving?.  World J Surg. 1999;  23 913-919
• 20 Union Internacional Contra la Cancrum .TNM Classification of Malignant Tumors. Springer-Verlag, Berlin 1992
• 21 van Wagensveld B A, Coene P PLO, van Gulik T M, Rauws E AJ, Obertp H, Gouma D J. Outcome of palliative biliary and gastric bypass surgery for pancreatic head carcinoma in 126 patients.  Br J Surg. 1997;  84 1402-1406
• 22 Watanapa P, Williamson R C. Surgical palliation for pancreatic cancer: Developments during the past two decades.  Br J Surg. 1992;  79 8-20
• 23 Yeo C J, Cameron J L, Taylor A S, Lillemoe K D, Pitt H A, Talamini M A, Hruban R H, Ord S E, Sauter P K, Coleman J, Zahurak M L, Grochow L B, Abrams R A. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s. Pathology, complications, and outcomes.  Ann Surg. 1997;  226 248-260