Kritische Beurteilung und Fehlermöglichkeiten des intraoperativen Neuromonitoring (IONM) bei Operationen an der Schilddrüse

Zusammenfassung

Wir untersuchten 238 Patienten mit 431 gefährdeten Nerven (nerves at risk = NAR), die sich einer Operation an der Schilddrüse unterzogen. Die Identifikation der Nerven mit Hilfe des Neuromonitoring gelang in 99,3 % der NAR. 19 Patienten hatten postoperativ eine einseitige Stimmband-Funktionsstörung (4,4 % der NAR), wovon sich 18 im Laufe der nächsten Monate wieder vollständig zurückbildeten. Somit lag die Rate der permanenten Paresen bei 0,23 % der NAR (1 Patient). Unsere Daten zeigen, dass zuverlässige Voraussagen über die postoperative Funktion des N. recurrens anhand der intraoperativ gewonnenen Daten nicht immer möglich sind. In unserem Patientengut ergab sich eine Spezifität von 98,5 % und ein negativer Vorhersagewert von 96,8 %. Dagegen betrug die Sensitivität 23,5 % und der positive Vorhersagewert 40 %. Fehlinterpretationen der intraoperativen Signale können zu einer falschen Sicherheit führen, die den Operateur zu riskanten Operationsstrategien verleiten. Mögliche Gründe für diese Fehlinterpretationen sowie eine kritische Auseinandersetzung mit den Möglichkeiten und der Aussagefähigkeit des Neuromonitoring sind Inhalt dieser Arbeit.

Abstract

We investigated 238 patients with 431 nerves at risk (NAR) undergoing thyroid surgery. Positive identification of the recurrent laryngeal nerve was obtained in 99.3 % of NAR with intraoperative neuromonitoring. 19 patients (4.4 % NAR) suffered from unilateral vocal cord dysfunction in the early postoperative phase. A complete restitution of vocal cord function could be demonstrated in 18 of these patients, leaving one patient (0.23 % NAR) with a permanent vocal cord dysfunction. Our data show that reliable predictions concerning the postoperative outcome of nerve function cannot always be made on the basis of the intraoperative findings. Thus, our own data show a specifity of 98.5 % and a negative predictive value of 96.8 %. On the other hand, sensitivity was 23.5 % and positive predictive value was 40 %. Misinterpretation of the intraoperative signal can lead to risky operative manoeuvres. Possible reasons for the misinterpretation of the intraoperative signal and a critical reflection on the possibilities and predictive values of neuromonitoring will be discussed.

Neuromonitoring - Schilddrüse - Nervus recurrens - Parese - Struma

Neuromonitoring - Thyroid gland - Recurrent nerve - Palsy - Goitre

Literatur

• 1 Brandwein M, Abramson A L, Shikowitz M J. Bilateral vocal cord paralysis following endotracheal intubation.  Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1986;  112 877-882
• 2 Cavo J W. True vocal cord paralysis following intubation.  Laryngoscope. 1985;  95 1352-1359
• 3 Dalton C. Bilateral vocal cord paralysis following endotracheal intubation.  Anaesth Intensive Care. 1995;  23 350-351
• 4 Ellis P D, Pallister W K. Recurrent laryngeal nerve palsy and endotracheal intubation.  J Laryngol Otol. 1975;  89 823-826
• 5 Flisberg K, Lindholm T. Electrical stimulation of the human recurrent laryngeal nerve during thyroid operation.  Acta Otolaryngol (Stockh.) (Suppl). 1969;  263 63-67
• 6 Hahn F W, Martin J T, Lillie J C. Vocal-cord paralysis with endotracheal intubation.  Arch Otolaryngol. 1970;  92 226-229
• 7 Heinemann M, Kalff G. Mögliche Mechanismen, Differenzialdiagnose und Prophylaxe bei Stimmlippenlähmungen nach endotrachealer Intubation.  Anaesthesist. 1982;  31 353-356
• 8 Hemmerling T M, Schurr C, Dern S, Schmidt J, Braun G G, Klein P. Intraoperative elektromyographische Recurrensidentifizierung als Routinemaßnahme.  Chirurg. 2000;  71 545-550
• 9 Inomata S, Nishikawa T, Suga A, Yamashita S. Transient bilateral vocal cord paralysis after insertion of a laryngeal mask airway.  Anesthesiology. 1995;  82 787-788
• 10 Jonas J, Bähr R. Die intraoperative elektromyographische Identifikation des Nervus laryngeus recurrens.  Chirurg. 2000;  71 534-538
• 11 Khan A, Pearlman R C, Bianchi D A, Hauck K W. Experience with two types of electromyography monitoring electrodes during thyroid surgery.  Am J Otolaryngol. 1997;  18 99-102
• 12 Kienast A, Richter C, Neumann H J. Intraoperatives Neuromonitoring des Nervus laryngeus recurrens - routinemassiger Einsatz in der Schilddrusenchirurgie.  Langenbecks Arch Chir (Suppl Kongressbd). 1998;  115 1058-1060
• 13 Kunath M, Hussock J, Marusch F, Horschig P, Gastinger I. Identifizierung des Nervus laryngeus recurrens durch intraoperatives Neuromonitoring.  Zentralbl Chir. 1999;  124 641-645
• 14 Laursen R J, Larsen K M, Molgaard J, Kolze V. Unilateral vocal cord paralysis following endotracheal intubation.  Acta Anaesthesiol Scand. 1998;  42 131-132
• 15 Lipton R J, McCaffrey T V, Litchy W J. Intraoperative electrophysiologic monitoring of laryngeal muscle during thyroid surgery.  Laryngoscope. 1988;  98 1292-1296
• 16 Maloney R W, Murcek B W, Steehler K W, Sibly D, Maloney R E. A new method for intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring.  Ear Nose Throat J. 1994;  73 30-33
• 17 Mermelstein M, Nonweiler R, Rubinstein E H. Intraoperative identification of laryngeal nerves with laryngeal electromyography.  Laryngoscope. 1996;  106 752-756
• 18 Rea J L, Khan A. Clinical evoked electromyography for recurrent laryngeal nerve preservation: use of an endotracheal tube electrode and a postcricoid surface electrode.  Laryngoscope. 1998;  108 1418-1420
• 19 Rice D H, Cone-Wesson B. Intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring.  Otolaryngol Head Neck Surg. 1991;  105 372-375
• 20 Timmermann W, Dralle H, Hamelmann W, Thomusch O, Sekulla C, Meyer T h, Timm S, Thiede A. Reduziert das intraoperative Neuromonitoring die Recurrenspareserate bei Schilddrüsenoperationen?.  Zentralbl Chir. 2002;  (im Druck)
• 21 Tschopp K, Probst R. Neue Aspekte in der Schilddrusenchirurgie mit dem intraoperativen monitoring des N. laryngeus recurrens.  Laryngorhinootologie. 1994;  73 568-572