Veränderungen des Beckenbodens in graviditate: Blasenhalstopografie und Muskelfunktionalität. Eine Longitudinalstudie

Zusammenfassung

Einleitung

Geburtstrauma und Schwangerschaft sind wichtige pathogenetische Faktoren in der Ätiologie der Stressharninkontinenz. Während zahlreiche Untersuchungen über das Geburtstrauma kontroverse Ergebnisse zeigen, gibt es nur wenige Untersuchungen über die Veränderungen in graviditate, obwohl neuere Arbeiten zeigen konnten, dass die Stressharninkontinenz nicht selten bereits in der Schwangerschaft auftritt. Ziel dieser Arbeit sollte es sein, die topografische Veränderung des Blasenhalses sowie die Funktionalität der Beckenbodenmuskulatur zu untersuchen.

Material und Methode

Bei 38 Schwangeren wurden die Veränderungen des Beckenbodens jeweils in der 10., 20., 30. und 40. Schwangerschaftswoche sowie 6 - 8 Wochen post partum untersucht. Mittels Perinealsonographie wurde die Topografie des Blasenhalses in Ruhe, beim Pressen sowie bei Kontraktion erfasst. Die Funktionalität der Beckenbodenmuskulatur wurde mit dem Introitus-EMG gemessen.

Ergebnisse

Alle Schwangeren dieser Studie zeigten einen signifikanten Deszensus (Dorsokaudalisation) des Blasenhalses im Verlauf der Schwangerschaft sowohl in Ruhe, deutlicher beim Pressen. Der größte Deszensus war vor der Geburt zu beobachten. Nach der Entbindung zeigten einige Frauen eine Progression, andere eine Remission des Deszensus. Das Summationspotenzial des Introitus-EMG sank bereits im ersten Trimenon deutlich ab (p < 0,05) und am stärksten im dritten Trimenon (p = 0,001). Bei den meisten Schwangeren kam es post partum zu einem Wiederanstieg der Werte, die jedoch nicht das Ausgangsniveau erreichten. 11 der Schwangeren gaben eine Stressharninkontinenz an, 6 davon waren bereits ante graviditate inkontinent, darunter eine Nullipara. Drei weitere entwickelten in den ersten 20 Wochen, zwei bis zur 40. SSW eine Inkontinenz. 4 dieser 5 Frauen zeigten entweder einen deutlichen Deszensus oder eine Abnahme der Kontraktilität auf subnormale Werte.

Schlussfolgerung

Bereits im 1. Trimenon der Schwangerschaft kommt es zu einer deutlichen Dystopie des Blasenhalses und einer Abnahme der Funktionalität der Beckenbodenmuskulatur. Die stärksten Veränderungen sind präpartal im 3. Trimenon. Bei einem großen Teil der Schwangeren kommt es im Vergleich zu der präpartalen Situation zu einer Teilremission. Diese Ergebnisse zeigen die Notwendigkeit, diese Veränderungen bereits in graviditate subtil zu diagnostizieren und gezielt zu behandeln, um einer späteren Stressharninkontinenz vorzubeugen.

Abstract

Objective

We studied the topography of the bladder neck and the functionality of the pelvic floor longitudinally during pregnancy.

Methods

Thirty-eight pregnant women were examined in the 10th, 20th, 30th, and 40th weeks of gestation and 4 - 10 weeks after delivery. Perineal ultrasonography was used to image the bladder neck at rest, during Valsalva, and during a pelvic floor contraction. The functionality of the pelvic floor was assessed with electromyography (EMG).

Results

All women had significant descent of the bladder neck over the course of pregnancy. This was seen at rest and, particularly, during straining. The greatest amount of descent was seen before delivery. After delivery descensus progressed in some women and decreased in others. The sum potential of the pelvic floor EMG decreased in the first trimester (P < 0.05) and in the third trimester (P < 0.01). In most women the values increased after delivery, albeit without reaching prepregnancy levels. Eleven of the pregnant women reported stress incontinence; six of these, including one nullipara, reported incontinence before pregnancy including one nullipara). Three further women developed incontinence during the first 20 weeks and two by 40 weeks. Four of these five women showed either marked descensus or decreased pelvic floor contractility.

Conclusions

There are significant changes in the position of the bladder neck and pelvic floor functionality as early as the first trimester. The greatest changes occur in the third trimester. Some, but not all, changes resolve after delivery. It is important to distinguish between impaired muscle function and insufficiency of the connective tissue.

Deszensus - Stressinkontinenz - Gravidität - Introitus-EMG - Blasenhalsdystopie

Vaginal prolapse - Stress incontinence - Introitus-EMG - Bladder neck mobility

Literatur

• 1 Arbeitsgemeinschaft Urogynäkologie. Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Urogynäkologie zu urogynäkologischer Diagnostik und Therapie.  Frauenarzt. 1993;  4 402
• 2 Bader W, Kauffels W, Degenhardt F, Schneider J. Postpartale Sonomorphie des Beckenbodens.  Geburtsh Frauenheilk. 1995;  55 716-720
• 3 Chaliha C, Kalia V, Stanton S, Sultan A, Monga A. What do pregnancy and childbirth do to bladder function? A urodynamic perspective.  Br J Obstet Gynecol. 1998;  105 (Suppl 17) 29
• 4 DeLancey J O. Muscular and fascial defect classification in the urethral support system of women with hypermobility type stress incontinence.  Int Urogynecol J. 1999;  10 P6-77
• 5 Dimpfl Th, Jäger A, Schmidt M, Anthuber C. Histomorphologie der Beckenbodenmuskulatur unter besonderer Berücksichtigung von Alter und Parität.  A Gyn Obstet. 1966;  258 (Suppl 1) 1
• 6 Dietz H P, Wilson P D. The influence of bladder volume on the position and mobility of the urethrovesical junction.  Int Urogynecol J. 1999;  10 3-6
• 7 Faridi A, Willis S, Schumpelick V, Rath W. Anorektale Inkontinenz als Folge der vaginalen Geburt.  Geburtsh Frauenheilk. 2001;  61 559-568
• 8 Gordon D. et al . The prevalence of stress urinary incontinence among grand multiparous women aged 25 - 43 years.  Int Urogynecol J. 1997;  8 S95
• 9 Grieschke E M, Anton H W, Dietz P, Schmidt W. Perinealsonographie und röntgenologische Verfahren im Rahmen der weiblichen Harninkontinenzdiagnostik.  Geburth Frauenheilk. 1989;  49 733-736
• 10 Höiberg K, Winslöw N. Urinary and anal incontinence among pregnant women.  Int Urogynecol J. 1997;  8 S36
• 11 Hooper P J. et al . Clinical predictors of genuine stress incontinence and genito urethral prolapse.  Int Urogynecol J. 1996;  7 5
• 12 Joansson A, Larsson B, Pschera H. Testing and training of the pelvic floor muscle after childbirth.  Acta Obstet Gynec Scand. 1989;  68 301-304
• 13 Keane D, Sims T, Abrams P, Bailey A. Analysis of collagen status in premenopausal nulliparous women with genuine stress incontinence.  B J Obstet Gynecol. 1997;  104 994-998
• 14 Kölbl H, Bernaschek H. Introitussonographie - eine neue Methode in der Blasenfunktionssonographie.  Geburtsh Frauenheilk. 1990;  50 295-298
• 15 Kölbl H, Hanzal E. Sonographie des unteren Harntraktes im Vergleich mit der Urodynamik.  Kontinenz. 1993;  5 230-232
• 16 Kühnert M, Schmidt S, Feller A, Vonderheit K. Sectio caesarea: ein harmloser Eingriff aus mütterlicher Sicht.  Geburtsh Frauenheilk. 2000;  60 345
• 17 Lange R, Hofmann V. Perinealsonographie in der Urodynamik: Untersuchungen an stressinkontinenten und -kontinenten Frauen.  Gynaec Obstet. 1991;  128 626
• 18 Lange R, Hofmann V, Casper F. Die Bedeutung der Perinealsonographie in der urodynamischen Diagnostik: Ergebnisse von 327 Untersuchungen an kontinenten und inkontinenten Frauen.  Kontinenz. 1995;  4 116-121
• 19 Lange R, Reiser D, Casper F. Electromyography of the pelvic floor in the diagnosis of stressincontinence.  Int Urogynecol J. 1996;  7 5
• 20 Lange R, Reiser D, Casper F. Das Beckenboden-EMG in der Diagnostik der Stress-Inkontinenz.  Arch Gyn Obstet. 1996;  258 162
• 21 Lange R, Reiser D, Casper F, Schönfeld A. Das Oberflächen-EMG der Beckenbodenmuskulatur (Introitus-EMG) bei kontinenten und inkontinenten Frauen.  Geburtsh Frauenheilk. 1998;  58 581-587
• 22 Lange R, Casper F, Bergman-Scholz U. Pelvic floor functionality: Correlation between contraction of the pelvic floor muscles and introitus-EMG.  Int Urogynecol J. 1999;  10 (Suppl 1) P142
• 23 Meyer S, De Grandi P, Caccia G. The birth trauma: its effect on the urine incontinence and other pelvic floor parameters.  Int Urogynecol J. 1996;  7 5
• 24 Meyer S, De Grandi P, Gerber S, Bachelard O. The bladder neck mobility and the urethral sphincter function during pregnancy: is it different in non-pregnant women.  Int Urogynecol J. 1997;  8 S14
• 25 Mörkved S, Bö K. Prevalence of urinary incontinence before and during pregnancy, and post partum.  Int Urogynecol J. 1997;  8 S81
• 26 Muellner S R. Physiological bladder changes during pregnancy and the puerperium.  J Urol. 1993;  41 691-695
• 27 Nel J, Diedericks A. A prospective clinical and urodynamic study of bladder function during and after pregnancy.  Int Urogynecol J. 1997;  8 S45
• 28 Smith A, Hosker G, Warrell D. The role of pudendal nerve damage in the aetiology of genuine stress incontinence in women.  Br J Obstet Gynecol. 1989;  96 29-32
• 29 Snooks S J, Swash M. Abnormalities of the innervation of the urethral striated sphincter musculature in incontinence.  Br J Urol. 1984;  56 401-405
• 30 Stein A, Künzel W. Introitussonographie in der Inkontinenzdiagnostik. Der Symphysen-Blasenhals-Abstand (SBHA) bei Stress- und Urgeinkontinenz.  Geburtsh Frauenheilk. 2001;  61 193-119
• 31 Tetzschner T, Sörensen M, Lose G, Christiansen J. Pudendal nerve function during pregnancy and after delivery.  Int Urogynecol J. 1997;  8 66-68
• 32 Tincello D, Adams E, Booth K, Cording V, Richmond D. Antenatal prediction of postpartum urinary incontinence in nulliparous women.  Int Urogynecol J. 2000;  11 (Suppl 1) S35
• 33 Toozs-Hobson P, Athanasiou S, Anders K, Hextall A, Boos K, Cardozo L. Changes in the urethral sphincter in relation to child birth and the development of stress incontinence.  Int Urogynecol J. 1997;  8 S69
• 34 Ulmsten U, Petros P. Urethral pressure increase on effort originates from within the urethra, and continence from musculovaginal closure.  Neurourol Urodyn. 1995;  4 337
• 35 Ulmsten U. Some reflections and hypothesis on the pathophysiology of female urinary incontinence.  Acta Obstet Gynecol Scand. 1997;  166 (Suppl) 3-8
• 36 Wakavaiachi V. et al . Changes in the lower urinary tract in continent women and in women with stress urinary incontinence, according to postmenopausal status.  Int Urogynecol J. 2001;  12 (Suppl 1) 156-160
• 37 Youssef A F. Cystometric studies in gynecology and obstetrics.  Obstet Gynecol. 1985;  8 181-188